Dans aujourd'hui VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blog, nous passons en revue une étude « EPIC » intitulée « Effet du pimobendane chez les chiens atteints de valvulopathie myxomateuse préclinique et de cardiomégalie : l'étude EPIC - Un essai clinique randomisé» par Boswood et al. Il s'agissait d'une vaste étude menée dans des dizaines d'institutions différentes (universités et cabinets privés) à travers le monde et entreprise par des dizaines de cardiologues.

La maladie myxomateuse de la valve mitrale (MMV) est la forme la plus courante de maladie cardiaque chez le chien et peut entraîner une surcharge progressive du volume cardiaque gauche et une éventuelle insuffisance cardiaque congestive (ICC). La maladie est classée en quatre stades :

A : Races prédisposées à la maladie mais pas encore de maladie phénotypique
B : Chiens présentant des signes de maladie mais aucun signe clinique d'ICC
C : Chiens présentant des signes cliniques d'ICC
D : Chiens présentant des signes cliniques d'ICC réfractaires au traitement

L'étape B est subdivisée en :
B1 : Chiens sans signe d'hypertrophie cardiaque
B2 : Chiens présentant des signes d'hypertrophie cardiaque

Il n'existe actuellement aucune thérapie disponible qui a démontré un bénéfice définitif et universellement accepté pour les chiens atteints de la maladie de stade B2 (y compris les études sur l'utilisation de l'énalapril dans la MMVD asymptomatique). Il a été démontré que l'utilisation du pimobendane, un inodilatateur (un inotrope et vasodilatateur positif) améliore à la fois la qualité et la durée de vie des chiens atteints d'une maladie de stade C, mais son utilisation dans la maladie de stade B2 n'a pas été évaluée auparavant.

Ainsi, Boswood et un grand nombre de cardiologues du monde entier ont voulu évaluer si l'administration de pimobendane à des chiens atteints de MMVD de stade B2 retarderait l'apparition de l'ICC ou de la mort cardiaque. Dans cet essai clinique (qui a débuté en 2009), les auteurs et les chercheurs ont inclus tous les chiens pesant entre 4.1 et 15 kg ayant subi un examen physique et des preuves échocardiographiques de stade B2 MMVD. Les critères d'inclusion spécifiques comprenaient les critères radiographiques d'une SHV > 10.5 et les résultats échocardiographiques d'un LA/Ao (rapport oreillette gauche sur aortique)  1.6 et un LVIDDN  1.7 (diamètre interne ventriculaire gauche dérivé de l'échocardiographie en diastole normalisé par rapport au poids corporel ). Les chiens ont été exclus s'ils présentaient une maladie systémique significative, une maladie cardiaque autre que la MMVD, une hypertension pulmonaire avec un RV-RA PG > 65 mm Hg (gradient de pression ventriculaire droit-auriculaire droit dérivé de l'échocardiographie comme mesure de substitution de la pression artérielle pulmonaire), ou tout chien ayant reçu un médicament cardiaque pendant > 14 jours à tout moment ou dans les 30 jours suivant l'inscription à l'essai. Cela dit, l'utilisation de bronchodilatateurs, de corticostéroïdes, d'antitussifs et de stimulants de l'appétit n'était PAS des critères d'exclusion et était autorisée dans cette étude prospective, en aveugle, randomisée et contrôlée par placebo.

Dans cette étude, un total de 354 chiens ont été inclus. 178 chiens ont été placés dans le groupe pimobendane, tandis que 176 chiens étaient dans le groupe placebo. Tous les chiens de cette étude ont subi un examen physique, une mesure de la pression artérielle, une échocardiographie, une radiographie thoracique et une surveillance clinicopathologique (y compris l'hématologie et la biochimie sérique) avant l'inscription. L'âge médian des chiens était de 9 ans et il n'y avait aucune différence dans les variables de base, à l'exception du score d'état corporel (BCS) et de la distribution des races. Dans le groupe de traitement, le pimobendane a été administré à une dose de 0.4 à 0.6 mg/kg/jour, divisée en deux prises par jour. Dans cette étude, le critère d'évaluation principal a été défini comme le développement de l'ICC gauche (basé sur les signes cliniques et les résultats radiographiques), l'euthanasie (liée à une maladie cardiaque) ou la mort cardiaque.

Alors, qu'est-ce que cette étude a trouvé? Premièrement, cette étude s'est terminée tôt à 3.5 ans (la conception originale était de mener l'étude sur une période de 5 ans) lorsque les résultats de l'analyse intermédiaire prévue ont indiqué des « preuves convaincantes de l'efficacité » du médicament à l'essai, le pimobendane. Près de 46% des chiens (n=162) ont atteint le critère d'évaluation principal, avec 74/178 (41.6%) dans le groupe pimobendane (59 CHF) et 88/176 (50%) dans le groupe placebo (76 CHF). Cette proportion de chiens atteignant le critère d'évaluation principal dans cette étude n'était PAS significativement différente entre les groupes. Cependant, il y avait une différence statistiquement significative dans le délai médian jusqu'au critère d'évaluation principal entre le groupe pimobendane (1228 jours) par rapport au groupe placebo (766 jours). Il y avait également une différence significative dans la période médiane jusqu'au « premier événement », le groupe pimobendane étant de 640 jours par rapport au groupe placebo de 406 jours.

En examinant la mortalité toutes causes confondues, le groupe pimobendane comprenait 46.4 %, tandis que le groupe placebo en comprenait 57.2 %. Le délai médian de mortalité toutes causes confondues était de 1059 jours dans le groupe pimobendane contre 902 jours dans le groupe placebo. Chez les patients présentant une VHS augmentée, une pression artérielle systolique plus basse et une fréquence cardiaque au repos plus élevée, il y avait un résultat plus défavorable associé.

Pourquoi cette étude est-elle importante ? Cet essai clinique est le premier de tout genre à démontrer un avantage clair de la thérapie au pimobendane pour les chiens atteints de MMVD de stade B2. Le pimobendane a réduit le risque d'atteindre le critère d'évaluation principal de 36 % avec un retard de 462 jours (15 mois) dans l'apparition du critère d'évaluation principal (ICC ou décès). La majorité de cet avantage était attribuable à un retard dans l'apparition de l'ICC, en particulier. L'arrêt de l'essai après l'analyse intermédiaire en raison de la démonstration d'un bénéfice clair du traitement par pimobendane est un indicateur important de la solidité des données/résultats, car les exigences relatives à l'arrêt des essais lors de l'analyse intermédiaire sont assez strictes. L'essai a également montré de moins bons résultats pour les patients dont la tension artérielle au repos était plus basse, ce qui n'avait pas été signalé auparavant (aucun de ces chiens n'était techniquement hypotendu). Une limitation majeure de l'étude est son financement par le fabricant du médicament d'essai/pimobendane.

Alors, que pouvons-nous retenir de ce blog VETgirl ?

Il s'agit d'une étude extrêmement importante pour la cardiologie vétérinaire et la médecine vétérinaire en général. Les principales précautions à prendre par les médecins généralistes suite à leur digestion des résultats de l'étude sont :

1) Bien que la VHS radiographique > 10.5 soit l'un des critères d'inclusion dans cet essai, il est probablement dans l'intérêt de toutes les parties (vétérinaires, animaux de compagnie, propriétaires d'animaux) que l'ensemble de l'imagerie cardiaque (échocardiographie) soit réalisée pour confirmer la pertinence avant de prescrire pimobendane pour chiens avec stade B2 MMVD. Un large éventail de variabilité dans la qualité radiographique, la technique et l'expertise d'interprétation devrait exister parmi les vétérinaires, ce qui pourrait conduire à la prescription de pimobendane pour les chiens qui pourraient en fait ne pas encore avoir le stade B2 MMVD.

2) Cet essai NE SOUTIENT PAS l'utilisation du pimobendane chez les chiens atteints d'un MMVD de stade B1, ni l'utilisation du pimobendane chez les chiens asymptomatiques présentant des souffles cardiaques systoliques associés à la valve mitrale seuls (quelle que soit leur intensité) qui n'ont PAS subi d'imagerie cardiaque de toute sorte pour permettre le classement en stade B1 vs B2.

3) Bien que l'étude ait été financée par le fabricant de pimobendane, les résultats ne semblent pas équivoques, bien au contraire. Néanmoins, un essai clinique indépendant de méthodologie similaire éliminerait le facteur de confusion du biais.

Vous pouvez également trouver d'excellentes informations sur leur site Web ici.

Ainsi, avant de rechercher le pimobendane chez ce patient présentant un souffle cardiaque, prenez le temps de le mettre en scène, de prendre des radiographies, de mesurer une tension artérielle et une VHS, de recommander une échocardiographie (par un cardiologue vétérinaire certifié) et de travailler avec le propriétaire de l'animal et cardiologue pour aider vos patients atteints de MMVD à vivre plus longtemps !

Abréviations:
MMVD : maladie myxomateuse de la valve mitrale
ICC : Insuffisance cardiaque congestive
Kg : Kilogrammes
VHS : somme du cœur vertébral dérivée de la radiographie
LA/Ao : rapport auriculaire/aortique gauche dérivé de l'échocardiographie
LVIDDN : diamètre interne du ventricule gauche dérivé de l'échocardiographie en diastole normalisé par rapport au poids corporel
RV-RA PG : gradient de pression ventriculaire droit-auriculaire droit dérivé de l'échocardiographie comme mesure de substitution de la pression artérielle pulmonaire
mg : milligrammes
BCS : score d'état corporel

Références:
1. Boswood A, Haggstrom J, Gordon SG et al. Effet du pimobendane chez les chiens atteints de valvulopathie mitrale myxomateuse préclinique et de cardiomégalie : l'étude EPIC - un essai clinique randomisé. J Vet Stagiaire Med 2016; 30: 1765-1779.


  1. en fin despues de tanto palabreo qu'una no entiende… es bueno el medicamento Piobendan si o no solamente quiero saber si o no mas nada. POR FAVOR CONTESTEN

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