Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blogue, Dr Shelby Reinstein, DVM, DACVO examine comment traiter les ulcères cornéens réfractaires en médecine vétérinaire.

Ulcères cornéens réfractaires
Les ulcères cornéens réfractaires sont des ulcérations superficielles qui ne sont pas progressives mais qui ne guérissent pas non plus en 5 à 7 jours. Le type le plus courant d'ulcères cornéens réfractaires chez les chiens est un défaut épithélial cornéen chronique (DCC), autrement connu sous le nom d'ulcère indolent. Les CCED sont dus à un échec des cellules épithéliales à développer des attaches normales à la membrane basale sous-jacente. Toute condition qui interfère avec l'épithélialisation normale ou l'adhésion des cellules épithéliales peut entraîner un CCED.

Causes des ulcères cornéens réfractaires
La première étape de la prise en charge d'un ulcère cornéen réfractaire consiste à déterminer l'étiologie sous-jacente. Un examen physique et ophtalmique approfondi est essentiel pour identifier les facteurs qui pourraient contribuer à l'état de cicatrisation réfractive. Les ulcères cornéens réfractaires peuvent être causés par une maladie cornéenne primaire ou secondaires à d'autres processus. Les anomalies des paupières sont assez courantes et peuvent conduire à un ulcère cornéen qui ne guérit pas. Spécifiquement, un traumatisme cornéen persistant causé par des distiques, des cils ectopiques, un entropion ou des masses palpébrales interférera avec la cicatrisation cellulaire normale. Les anomalies qui empêchent le clignement normal peuvent prédisposer à une ulcération réfractaire; lagophtalmie (clignotement incomplet) peut être associée à une mauvaise conformation des paupières, une buphtalmie, une exophtalmie ou des déficits des nerfs crâniens. La kératoconjonctivite sèche (KCS, sécheresse oculaire) est extrêmement fréquente chez les chiens, et les anomalies quantitatives et qualitatives du film lacrymal interféreront avec la cicatrisation cornéenne normale et entraîneront un ulcère cornéen réfractaire. Une variété de maladies cornéennes primaires empêchera ou retardera la guérison cellulaire normale. Les dépôts de lipides, de cholestérol ou de calcium dans la cornée inhiberont la formation de solides attaches cellulaires. L'œdème cornéen peut entraîner la formation de bulles, ou poches de liquide, dans le stroma cornéen antérieur. Ces zones sont prédisposées à des ulcérations souvent de nature réfractaire. L'excès de liquide stromal inhibe l'attachement normal des cellules épithéliales au stroma sous-jacent. Enfin, les ulcérations réfractaires superficielles sans cause sous-jacente discernable sont appelées défauts épithéliaux cornéens chroniques spontanés, ou SCCED (« ulcères de Boxer », ulcères indolents).

Défauts épithéliaux cornéens chroniques superficiels
Le boxeur est la race la plus courante pour développer des SCCED, représentant environ 25% des cas. D'autres races qui ont été signalées comme ayant une incidence accrue de SCCED comprennent les croisements de caniches et de caniches, les Welsh Corgis, les Labrador retrievers et les bergers allemands et leurs croisements. L'âge moyen des chiens atteints de SCCED est de 7 à 9 ans sans prédilection sexuelle dramatique. Les SCCED sont souvent facilement diagnostiqués en reconnaissant l'aspect clinique typique d'un ulcère superficiel avec une bordure épithéliale non adhérente. La coloration à la fluorescéine peut être classiquement observée en train de se diffuser sous cette lèvre lâche de cellules épithéliales et apparaît comme un anneau d'absorption de coloration moins intense. Les SCCED sont le plus souvent localisés dans la cornée axiale ou paraxiale et sont vascularisés environ 60 % du temps. Sans traitement approprié, les SCCED peuvent persister pendant des mois, voire des années, avec un délai moyen de référence de 7.5 semaines.

La cicatrisation normale des plaies cornéennes est accomplie via la migration des cellules épithéliales pour couvrir le stroma exposé, suivie d'une prolifération des cellules épithéliales pour restaurer l'épaisseur normale de la couche épithéliale. Les cellules épithéliales développent des attachements fermes au stroma cornéen antérieur via des complexes d'adhésion. Les SCCED se développent lorsque la formation de ces adhérences épithéliales-stromales est inhibée. Ainsi, il est souvent noté que les ulcères SCCED s'épithélialisent normalement, mais cet épithélium nouvellement formé est facilement dénudé, ce qui contribue à la nature réfractaire de la cicatrisation. Les SCCED ont été étudiés histologiquement et de multiples altérations caractéristiques du processus normal de guérison ont été décrites. Dans presque tous les échantillons de SCCED, les cellules épithéliales adjacentes à l'ulcère sont mal attachées au stroma sous-jacent. Enfin, il y a formation d'une zone hyalinisée acellulaire, qui recouvre le stroma cornéen exposé. Cette zone anormale est maintenant considérée comme contribuant de manière significative à la physiopathologie des SCCED, car elle interfère avec la formation de forts complexes d'adhérence épithéliale-stromale.

Traitement des ulcères cornéens réfractaires
Les ulcérations cornéennes superficielles sont assez douloureuses, car la densité des nerfs cornéens est la plus élevée dans cette région. Malgré la cause sous-jacente, les ulcères cornéens réfractaires doivent être traités avec une antibiothérapie prophylactique topique (toutes les 8 à 12 heures) et un cycloplégique topique (par exemple atropine). Des anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux ou des analgésiques supplémentaires sont bénéfiques pour contrôler l'inconfort, et un collier électronique en plastique dur est nécessaire pour prévenir l'auto-traumatisme. Comme discuté précédemment, les ulcères cornéens réfractaires ont diverses causes, et tous les efforts doivent être faits pour identifier et traiter toutes les conditions prédisposantes.

Traitement des défauts épithéliaux cornéens chroniques superficiels
Des méthodes médicales et chirurgicales pour le traitement des SCCED ont été décrites. La fondation et la première étape cruciale de toutes les modalités de traitement réussies des SCCED est le débridement épithélial. L'utilisation d'un applicateur stérile à pointe de coton pour retirer l'épithélium lâche peut être effectuée en toute sécurité après l'application d'un anesthésique topique. L'épithélium normal adhère assez fermement et ne sera donc pas enlevé avec un débridement doux. Le débridement épithélial seul a un taux de réussite rapporté d'environ 50 %. Les techniques qui visent à éliminer ou à perturber la zone stromale superficielle acellulaire et hyalinisée ont amélioré les taux de réussite publiés par rapport au débridement épithélial seul.

Le traitement le plus récemment signalé pour les SCCED est le débridement à la fraise diamantée (DBD). La DBD est réalisée à l'aide d'une fraise de polissage portative alimentée par batterie et a été décrite en ophtalmologie humaine pour le traitement des ulcérations superficielles et réfractaires. La technique DBD a été étudiée histologiquement chez le chien et a montré qu'elle enlevait en toute sécurité la membrane basale épithéliale (et vraisemblablement la zone hyalinisée du stroma) sans pénétrer plus profondément dans le stroma cornéen. Récemment, la technique DBD associée à la pose de lentilles cornéennes à bandage (BCL) a été évaluée en milieu clinique chez des chiens avec un taux de réussite de 92.5% après un seul traitement. Des complications minimes ont été notées et 95% des chiens ont conservé la lentille de contact pendant l'étude. On pense que le BCL améliore la cicatrisation en protégeant les cellules épithéliales migrantes, ainsi que pour améliorer le confort du patient en recouvrant les nerfs cornéens exposés. Dans l'ensemble, le DBD est considéré comme avantageux en raison du coût minimal, du manque d'équipement spécialisé nécessaire, de la facilité de la procédure et de peu d'effets indésirables.

En pratique clinique, l'auteur traite les SCCED chez les chiens avec débridement épithélial, DBD, placement BCL et doxycycline orale en plus de l'antibiotique topique standard, et souvent de la thérapie par AINS oraux comme pour tout ulcère cornéen. Les tétracyclines sont connues pour moduler l'expression de certains facteurs de croissance impliqués dans la cicatrisation des plaies cornéennes, et les chiens qui ont été traités avec une pommade ophtalmique à l'oxytétracycline topique ou de la doxycycline orale ont guéri plus rapidement que le groupe témoin. Pour l'anecdote, un taux de réussite de 90 à 95 % est observé dans la pratique de l'auteur, avec un taux de rétention du BCL d'environ 30 %.

  2. Carole Springs dit:

    Bonnes infos. Les lentilles cornéennes à bandage sont-elles facilement disponibles pour les patients vétérinaires ?

  5. Laura Reynolds dit:

    Quelqu'un connaît-il des ressources pour apprendre à faire le DBD, ou des marques d'équipement couramment utilisées, si vous souhaitez apprendre à le faire en pratique générale ?

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