Août 2024

Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blog, Amanda M. Shelby, RVT, VTS (Anesthesia & Analgesia) résume les changements mis à jour dans les lignes directrices consensuelles de l'AAHA 2024 sur la fluidothérapie chez les chiens et les chats. Quel impact cela a-t-il sur la fluidothérapie dans votre clinique vétérinaire ? Vous voulez en savoir plus ? Consultez le webinaire d'Amanda de juillet 2024 sur Comprendre les directives 2020 de l'AAHA en matière d'anesthésie et de surveillance, les recommandations relatives au débit de liquide peropératoire ICI!

Par Amanda M. Shelby, RVT, VTS (anesthésie et analgésie)

Lignes directrices mises à jour sur la fluidothérapie : qu'est-ce qui a changé ?

L'American Animal Hospital Association (AAHA) a publié le Lignes directrices 2024 sur la fluidothérapie pour les chiens et les chats En juillet, plus de 10 ans après la publication des lignes directrices de 2013 pour lesquelles l'AAHA a collaboré avec l'American Association of Feline Practitioners (AAFP). Naturellement, les professionnels vétérinaires se demandent ce qui a changé dans ces lignes directrices révisées et comment cela affectera les protocoles actuels. Vous trouverez ci-dessous un aperçu de certaines des différences ou des domaines d'intérêt, ainsi que les numéros de page associés si vous souhaitez suivre. Après examen, je pense que vous conviendrez que le thème général concernant les changements dans notre utilisation des liquides est centré sur le type, le débit et la sélection de la voie de fluides personnalisés, judicieux et intentionnels.

La médecine est dynamique, en constante évolution et, en tant que professionnels vétérinaires, nous avons une obligation envers nos patients lorsque nous acceptons nos serments respectifs de vétérinaire et de technicien vétérinaire de respecter « l’obligation à vie [d’]améliorer continuellement mes connaissances et compétences professionnelles ».1 et à « approfondir mes connaissances et mes compétences grâce à un engagement envers l’apprentissage tout au long de la vie ».2 L'AAHA est une organisation de premier plan dans l'élaboration de normes et de lignes directrices de pratique clinique largement acceptées, élaborées par des groupes de travail d'experts. Au premier abord, plusieurs différences clés par rapport aux lignes directrices de 2013 sont immédiatement perceptibles. Tout d'abord, plusieurs points sont soulignés :

  1. Il s’agit de lignes directrices et de recommandations, et non de normes de soins de l’AAHA.
  2. Les patients doivent être individualisés par une évaluation initiale et une évaluation répétée pendant l’administration de liquide.
  3. Les fluides sont médicaments exigeant une prescription vétérinaire fondée sur les meilleures « preuves scientifiques en conjonction avec leurs propres connaissances et expériences ».3

Alors, qu'est-ce qui a changé? Au premier coup d’œil, la différence la plus immédiatement perceptible est le format des lignes directrices 2024. Cette édition est bien organisée en sections, figures et tableaux afin que le lecteur puisse rapidement se référer à un domaine d’intérêt. Les sections sont consacrées à l’élargissement de la compréhension de la physiologie de la dynamique des fluides corporels et de l’équilibre électrolytique pour maintenir l’homéostasie, en reconnaissant l’importance d’une prescription de thérapie par fluides individualisée et orientée vers un objectif, fréquemment réévaluée et adaptée aux besoins continus du patient. Les lignes directrices 2024 examinent les critères de sélection d’un type de fluide, du débit et de la voie d’administration, ainsi que l’évaluation de la réponse du patient à l’administration de fluides. L’accent est mis sur la correction des déficits, en reconnaissant spécifiquement où ces déficits se produisent (c’est-à-dire l’espace intracellulaire, interstitiel ou vasculaire) et en évitant la surcharge du volume de fluide. Il y a des sections consacrées à la thérapie par fluides pendant l’anesthésie (ma préférée) et aux stratégies pratiques pour les patients présentant des comorbidités. Elle est complétée par une section FAQ où le groupe d’experts a anticipé les questions courantes et a essayé de répondre aux controverses en cours.

Si vous connaissez les lignes directrices de 2013, vous vous demandez peut-être : «« Où sont passées les doses de choc ? » Les lignes directrices de 2013 discutent du principe d'une « dose de choc cristalloïde standard », qui représente le volume sanguin total d'un patient par rapport au poids corporel (ou à la composante vasculaire de l'espace liquide extracellulaire).4 Lors du traitement de l'hypovolémie, les lignes directrices de 2013 recommandent d'augmenter rapidement la dose de choc cristalloïde calculée du patient par incréments de pourcentage (c.-à-d. 25 %). Ensuite, réévaluez et répétez si la réponse souhaitée n'est pas obtenue. Il va de soi que l'administration rapide de volumes importants de cristalloïdes chez un patient hypovolémique peut améliorer le volume intravasculaire dans l'immédiat, mais cela peut également entraîner une hémodilution et exposer le patient à un risque de surcharge volumique liquidienne avec peu d'indications sur un critère d'évaluation souhaitable défini. Les lignes directrices de 2024 nous demandent de changer notre état d'esprit et de nous concentrer sur trois étapes de la thérapie liquidienne : la réanimation (traitement de l'hypovolémie), la réhydratation (traitement de la déshydratation) et l'entretien (répondre aux besoins continus du patient). Ainsi, l'AAHA a amélioré ce principe de dose de choc en suggérant que lors du traitement de l'hypovolémie, au cours de la phase de réanimation, le personnel vétérinaire commence par un liquide isotonique tamponné intraveineux ou intraosseux à un débit de 5 à 10 ml/kg chez les chats et de 15 à 20 ml/kg chez les chiens sur 15 à 30 minutes.

Principales différences en matière de fluidothérapie pour le traitement de l'hypovolémie entre les lignes directrices de 2013 et 2024 (graphique avec l'aimable autorisation d'Amanda Shelby, RVT, VTS)

Un autre changement notable est la recommandation d'administrer les bolus de cristalloïdes sur une période de 15 à 30 minutes en phase de réanimation (p. 142, tableau 9) ou sur une période de 15 à 30 minutes en cas de correction d'une hypovolémie (p. 138). Les lignes directrices de 2013 introduisent le concept d'administration lente des bolus de liquide, mais ne suggèrent pas de délai. L'administration de cristalloïdes sur une période donnée peut améliorer l'expansion intravasculaire, minimiser la distribution de liquide dans l'espace interstitiel et réduire le risque d'œdème.5 Bien que les lignes directrices de 2024 ne mentionnent pas de limite maximale de volume de liquide ou de nombre maximal de bolus, elles indiquent plutôt que les bolus peuvent être répétés dans le cas où « les objectifs hémodynamiques et de perfusion souhaités n'ont pas été atteints et le patient reste hypovolémique » (p. 138), ce qui est à nouveau souligné dans le tableau 7 (p. 140) et le tableau 9 (p. 142) lorsque les paramètres finaux, notamment la fréquence cardiaque, la CRT, la pression artérielle et la mentation ne sont pas atteints.

Mais que se passe-t-il si les cristalloïdes n’améliorent pas la fréquence cardiaque, le CRT, la pression artérielle et les paramètres mentaux ?

Les prochaines étapes à envisager sont peut-être une thérapie par fluides alternative (c.-à-d. colloïde, produit sanguin, solution hypertonique) ou l'utilisation d'un sympathomimétique (c.-à-d. dopamine, dobutamine, éphédrine ou noradrénaline), ou la réévaluation des valeurs biochimiques de votre patient telles que le glucose, le calcium, le potassium, le magnésium, etc. Les mentions de colloïdes, synthétiques ou naturels (c.-à-d. produits sanguins et solutions cristalloïdes hypertoniques) sont réparties tout au long de l'ouvrage, ce qui rend les directives spécifiques aux patients insensibles à la thérapie par cristalloïdes plus complexes pour le lecteur. Fluid Therapy and Anesthesia (Section 4) suggère l'utilisation d'un colloïde comme option en cas d'hypotension persistante (Figure 9, p. 144), lorsque les produits sanguins ne sont pas disponibles pendant une perte sanguine chirurgicale aiguë, ou l'utilisation d'un colloïde avec des cristalloïdes chez les patients atteints d'hypoprotéinémie (p. 145). L'utilisation de colloïdes est également abordée dans Fluid Therapy in Ill Patients (Section 5, p. 147). Enfin, les colloïdes sont mentionnés dans la section FAQ pour répondre à la question courante « Les colloïdes synthétiques sont-ils sûrs ? », à laquelle la réponse sommative est « nous ne le savons pas vraiment, mais il faut peut-être procéder avec prudence chez des populations de patients spécifiques » (p. 156), comme les patients atteints de sepsis, d'azotémie préexistante, d'anémie et de thrombocytopénie. Cette réponse est restée constante car il n'existe pas d'études prospectives à grande échelle et en aveugle sur la fluidothérapie en médecine vétérinaire pour nous fournir des recommandations définitives sur l'administration de colloïdes synthétiques et leur sécurité.

Y a-t-il eu d’autres changements dans les tarifs des liquides anesthésiques ?

Les lignes directrices de 2013 ont introduit le concept de réduction des débits de liquide cristalloïde isotonique pendant l'anesthésie chez les chiens euvolémiques en bonne santé (5 ml/kg/h) et les chats euvolémiques en bonne santé (3 ml/kg/h). Avant les lignes directrices de 2013, les débits anesthésiques étaient généralement recommandés à 10 ml/kg/h. Et tandis qu'un débit cristalloïde de 10 ml/kg/h est suggéré (encadré 4, p. 145) pour traiter temporairement une perte de sang chirurgicale aiguë pendant l'anesthésie, les lignes directrices de 2024 continuent de recommander que pour les chiens euvolémiques en bonne santé, les débits cristalloïdes commencent à 5 ml/kg/h, mais ont élargi le débit suggéré pour les chats en bonne santé ayant une fonction cardiaque et rénale normale à 3-5 ml/kg/h (p. 143). La différence la plus significative est probablement la formulation indiquant que l'anesthésie de soutien est un processus. Pour des résultats optimaux, une stratégie de traitement par liquide anesthésique peut nécessiter de commencer les liquides avant, d'administrer des liquides pendant et de poursuivre les liquides après l'événement anesthésique. Les lignes directrices de 2024 suggèrent également que les liquides peuvent pas Il est nécessaire de suivre un traitement pour tous les patients euhydratès, euvolémiques et en bonne santé qui subissent des interventions courtes utilisant des anesthésiques injectables. Un autre domaine d'orientation pendant l'anesthésie est la reconnaissance du fait que l'hypotension est un phénomène courant lors des événements anesthésiques par inhalation. Le traitement consiste à évaluer la profondeur de l'anesthésie, à s'assurer que la fréquence cardiaque et la température corporelle sont appropriées, à confirmer qu'un plan anesthésique/analgésique équilibré approprié est en place et à utiliser le taux recommandé de cristalloïdes isotoniques équilibrés indiqué ci-dessous. Si l'hypotension persiste, des bolus de cristalloïdes, l'administration de colloïdes et/ou d'inotropes ou de presseurs peuvent être envisagés (Figure 9, p. 144).

Recommandations actuelles des lignes directrices 2024 de l'AAHA (Photo avec l'aimable autorisation d'Amanda Shelby, RVT, VTS)

En résumé, les directives de 2024 sur la fluidothérapie pour chiens et chats nous offrent un examen approfondi de la distribution des fluides corporels et des directives pour évaluer les patients en cas de déficits et de surcharges volémiques. Cela nous fait prendre conscience que les fluides sont en effet des médicaments, qui sont souvent cliniquement bénéfiques mais qui, lorsqu'ils sont mal utilisés, peuvent être préjudiciables. Le choix du type de fluide, du débit, de la durée et de la voie d'administration, ou des combinaisons de ceux mentionnés ci-dessus, est basé sur les besoins individuels du patient. Les directives reconnaissent également la disponibilité limitée d'études prospectives à grande échelle, en aveugle et réalisées par des vétérinaires sur lesquelles fonder ces recommandations. Cela souligne l'importance pour les professionnels vétérinaires de rester dynamiques, de s'engager dans des conversations continues, d'initier des enquêtes pertinentes et d'apprendre à faire les meilleurs jugements cliniques. Les directives de 2024 de l'AAHA sur la fluidothérapie sont fidèles à la forme dans la mesure où elles sont organisées conformément au principe selon lequel chaque patient doit être individualisé ; il n'existe plus de débit de fluide général pour chaque patient. Les professionnels vétérinaires sont encouragés à lire l'intégralité du document et à faire des renvois aux sections spécifiques aux besoins de leurs patients, soulignant l'importance de télécharger le article en libre accès et individualiser la prescription de thérapie par fluides du patient.

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Références

  1. Serment du vétérinaire de l’American Veterinary Medical Association ; https://www.avma.org/resources-tools/avma-policies/veterinarians-oath.
  2. Association nationale des techniciens vétérinaires d'Amérique Serment des techniciens vétérinaires https://navta.net/veterinary-technician-oath/.
  3. Pardo M, Spencer E, Odunayo A et al. Lignes directrices 2024 de l'AAHA sur la fluidothérapie pour les chiens et les chats. JAHÂHA. 2019;60(4):131-63.
  4. Davis H, Jensen T, Johnson A et al. Lignes directrices AAHA/AAFP 2013 sur la fluidothérapie pour chiens et chats. JAHA. 2013;49(3):149-59.
  5. Hahn RG. Comprendre la cinétique volumique. Acta Anaesthesiol Scand. 2020;64(5):570-8.

 

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