Settembre 2024

Dott. Justine Lee, DACVECC, DABT
Direttore della Medicina / CEO, VETgirl

Terapia con emulsione lipidica endovenosa per la gestione delle tossicità nei cani e nei gatti

In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Justine Lee, DACVECC, DABT parlano dell'uso della terapia con emulsione lipidica endovenosa (ILE) per la gestione delle tossicità nei cani e nei gatti. Che tu sia un veterinario generale, specializzato o di emergenza, sei destinato a vedere casi di avvelenamento. Per fortuna, con cure di supporto aggressive e un uso appropriato della decontaminazione, la prognosi per la maggior parte delle sostanze tossiche è da discreta a buona.

Un approccio generale al trattamento del paziente avvelenato può includere:

  • Decontaminazione adeguata (p. es., induzione del vomito, somministrazione di carbone/colestiramina)
  • Fluidoterapia (p. es., per favorire la perfusione, il trattamento dell'ipotensione, l'aiuto nell'eliminazione urinaria, la vasodilatazione dei vasi renali, la prevenzione dell'ipernatriemia, ecc.)
  • Supporto gastrointestinale (p. es., per prevenire il vomito, controllare la nausea, trattare la diarrea, ecc.)
  • Supporto cardiovascolare (p. es., per trattare tachiaritmie o bradiaritmie, trattare l'ipotensione, ecc.)
  • Supporto neurologico (p. es., per trattare tremori o convulsioni, ecc.)
  • Terapia antidoto (p. es., se disponibile)

L'uso della terapia con emulsione lipidica endovenosa (ILE) è stato utilizzato per la nutrizione parenterale (negli anni '1960), per la somministrazione di farmaci (ad esempio, vettore del propofol) e, più recentemente, come promettente opzione terapeutica per sostanze tossiche liposolubili.[1 -9] Negli ultimi vent'anni, è stato ampiamente utilizzato sia nella medicina umana che veterinaria.[2-1] Ora è ampiamente accettato per l'uso nel trattamento di overdose e tossicità potenzialmente letali, dove è stato riscontrato che essere particolarmente efficace nel trattamento delle sostanze tossiche lipofile. Il primo rapporto di successo sull’ILE in medicina umana è stato pubblicato nel 16 [2006]. In campo veterinario, l'ILE è stata utilizzata per la prima volta nella gestione clinica di un cucciolo affetto da tossicosi da mossidoctina.[5] In questo post del blog discuteremo le indicazioni per l'uso dell'ILE, il suo meccanismo d'azione, i potenziali effetti avversi e i dati scientifici a sostegno del suo utilizzo per la gestione delle tossicità nei cani e nei gatti.

Quali tossine giustificano l’uso dell’ILE in medicina veterinaria?
L'ILE è più efficace nel trattamento dei composti lipofili, ovvero composti altamente solubili nei grassi e negli oli. La letteratura veterinaria descrive l'uso dell'ILE per i lattoni macrociclici (ad esempio, mossidoctina, ivermectina),[10,12,14,17] anestetici locali (ad esempio, bupivacaina, lidocaina, mepivacaina, ropivacaina),[11] piretrine,[15] e tossicosi da bloccanti dei canali del calcio.[16] Pubblicazioni recenti ne hanno inoltre sostenuto l'uso nell'ILE con beta-bloccanti (ad esempio, propranololo), colecalciferolo, marijuana, pentobarbital, farmaci antinfiammatori non steroidei e diversi altri farmaci per uso umano (ad esempio, clomipramina, bupropione, aloperidolo, quetiapina, doxepina, carbamazepina, flecainide, idrossiclorochina, ecc.).[19] L'ASPCA Animal Poison Control Center ha riscontrato successi aneddotici con l'uso dell'ILE per alcuni farmaci aggiuntivi con uno stretto margine di sicurezza (ad esempio baclofene, colecalciferolo, β-bloccanti).[a] A revisione dello stato dell'arte di Fernandez et al fornisce una discussione approfondita sull'uso dell'ILE in medicina veterinaria.[13]

Fernandez et al ILE JVECC

Qual è il meccanismo d'azione dell'ILE?
Il meccanismo d'azione dell'ILE non è completamente compreso; tuttavia, ci sono diverse teorie tra cui:[7,13]

• Fornire ai miociti substrati energetici, aumentando così le prestazioni cardiache

• Ripristino della funzione miocardica aumentando la concentrazione di calcio intracellulare

• Agire come un deposito lipidico sequestrando i composti lipofili nel compartimento lipidico intravascolare appena creato (un deposito lipidico o farmacologico). Con questa ipotesi di deposito dei lipidi, la compartimentazione del farmaco nella fase lipidica determina una diminuzione della concentrazione del farmaco libero disponibile per i tessuti.

• Aumento del pool complessivo di acidi grassi, che supera l'inibizione del metabolismo mitocondriale degli acidi grassi (ad es. tossicosi da bupivacaina).

Attualmente, le ipotesi più supportate sono che l’ILE migliori la prestazione cardiaca e fornisca un effetto di deposito dei lipidi nel compartimento vascolare. Ciò limita la distribuzione della sostanza tossica agli organi e ai tessuti e si ritiene che ne riduca gli effetti tossici.

Qual è il regime posologico raccomandato per l’ILE?
L’uso antidotico dell’ILE è considerato extra-label e ci sono varie raccomandazioni di dosaggio estrapolate da dati umani. Diversi studi raccomandano un bolo di ILE al 20% a 1.5 – 4 ml/kg in 1-2 minuti, seguito da un CRI di 0.25 ml/kg/min IV, per 30-60 minuti.[7,13] Alcuni medici consigliano l'uso aliquote aggiuntive a 0.5 ml/kg/h fino al miglioramento dei segni clinici in assenza di risposta iniziale. Altri consigliano di ripetere il bolo/CRI originale in 4-6 ore o una volta che la lipemia si è risolta. Se non si osserva alcun miglioramento entro 12-24 ore, l'ILE deve essere interrotta e difficilmente porterà benefici. (Si prega di notare gli errori di dosaggio in Fernandez et al State of the Art Review.)[13]

Quali sono i potenziali effetti avversi che possono verificarsi con l'uso di ILE?
Sebbene l’ILE sia generalmente considerata sicura e ben tollerata, ci sono alcuni potenziali effetti avversi di cui essere consapevoli. Le complicanze note derivanti dall'uso extra-etichetta dell'ILE sia in medicina umana che veterinaria includono sindrome da sovraccarico di grassi, reazioni pirogeniche, pancreatite, reazioni di ipersensibilità,* danno renale acuto, danno polmonare acuto, embolia lipidica, aumentata suscettibilità alle infezioni, lipemia persistente, emolisi , coagulopatia, opacità corneale, arresto cardiopolmonare e mancanza di efficacia.[7,13,20,21]

*ILE non deve essere utilizzato in pazienti con allergia alle uova o alla soia, poiché è composto da questi prodotti.

Quali sono le prove a favore dell'uso dell'ILE nella gestione della tossicosi nei cani e nei gatti?
Esiste un numero crescente di dati scientifici a sostegno dell’uso dell’ILE nella gestione delle tossicità nei cani e nei gatti. Molti casi clinici e serie di casi hanno riportato risultati positivi quando l’ILE viene utilizzata come parte del regime di trattamento. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno il meccanismo d’azione e i protocolli ottimali di dosaggio e somministrazione dell’ILE in medicina veterinaria. Pertanto, è importante utilizzare ILE con giudizio e in consultazione con il Centro antiveleni animali ASPCA.

Logo ASPCA Animal Poison Control Center

Secondo l'autore, l'uso dell'ILE dovrebbe essere riservato agli avvelenamenti potenzialmente letali con segni clinici gravi. Se una terapia o un antidoto efficace è già ben consolidato nel campo della tossicologia veterinaria, il suo uso continuato è raccomandato rispetto all’ILE a causa degli effetti sconosciuti della somministrazione di ILE. Tenere presente che alcune terapie (ad es. anticonvulsivanti, farmaci per la RCP, miorilassanti, ecc.) possono essere rese inefficaci con la somministrazione di ILE; pertanto, la terapia di supporto è sempre giustificata prima dell'uso sperimentale dell'ILE. Tuttavia, se il paziente ha subito un collasso cardiovascolare secondario a tossicosi o mostra segni clinici significativi di tossicosi (p. es., da baclofene, ivermectina o mossidoctina), deve essere presa in considerazione l'ILE.

Conclusione
L’ILE è emersa come un’opzione terapeutica promettente per la gestione delle tossicità nei cani e nei gatti, in particolare quelle causate da composti lipofili. Sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per comprenderne appieno il meccanismo d’azione, le indicazioni per l’uso e i protocolli di somministrazione ottimali, i dati esistenti ne supportano l’efficacia e la sicurezza in molti casi. Come veterinario, è importante rimanere aggiornati sulle opzioni terapeutiche emergenti come l’ILE e utilizzarle con giudizio e in consultazione con esperti del settore. In questo modo, possiamo continuare a migliorare i risultati per i nostri pazienti e far avanzare il campo della medicina veterinaria nel suo insieme.

Referenze:
1. Krieglstein J, Meffert A, Niemeyer DH. Influenza del grasso emulsionato sulla disponibilità della clorpromazina nel sangue di coniglio. Experientia 1974;30(8):924-926.
2. Weinberg GL, Vade Boncouer T, Ramaraju GA, et al. Il pretrattamento o la rianimazione con un’infusione di lipidi modifica la dose-risposta all’asistolia indotta da bupivacaina nei ratti. Anestesiologia 1998;88:1071-1075.
3. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. L'infusione di emulsione lipidica salva i cani dalla tossicità cardiaca indotta da bupivacaina. Reg Anesth Pain Med 2003;28:198-202.
4. Weinberg G. Rianimazione con infusione di lipidi per tossicità anestetica locale. Anestesiologia 2006;105:7-8.
5. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al. Utilizzo efficace di un'emulsione lipidica al 20% per rianimare un paziente dopo un presunto arresto cardiaco correlato alla bupivacaina. Anestesiologia 2006;105(1):217-218.
6. Turner-Lawrence DE, Kerns W II. Emulsione grassa per via endovenosa: un potenziale nuovo antidoto. J Med Toxicol 2008;4(2):109-114.
7. Jamaty C, Bailey B, Laroque A et al. Emulsioni lipidiche nel trattamento dell'avvelenamento acuto: una revisione sistematica di studi sull'uomo e sugli animali. Clin Toxicol 2010;48:1-27.
8. LipidRescue: rianimazione per tossicità cardiaca. Disponibile su: http://lipidrescue.org. Accesso effettuato il 10 novembre 2011.
9. Associazione degli anestesisti di Gran Bretagna e Irlanda. Disponibile all'indirizzo: http://update.anaesthesiologists.org/wp-content/uploads/2009/12/Management-of-local-anaesthetic-tossicity.pdf Accesso effettuato il 25 novembre 2012.
10. Crandell DE, Weinberg GL. Tossicosi da mossidoctina in un cucciolo trattato con successo con lipidi per via endovenosa. J Vet Emerg Crit Care 2009; 19(2):181-186.
11. O'Brien TQ, Clark-Price SC, Evans EE, et al. Infusione di un'emulsione lipidica per il trattamento dell'intossicazione da lidocaina in un gatto. J Am Vet Med Assoc 2010;237:1455-1458.
12. Clarke DL, Lee JA, Murphy LA, Reineke EL. Uso di emulsione lipidica endovenosa per il trattamento della tossicosi da ivermectina in un Border Collie. J Am Vet Med Assoc 2011;239:(10):1328-1333.
13. Fernandez AL, Lee JA, Rahilly L, et al. L'uso dell'emulsione lipidica endovenosa come antidoto in tossicologia veterinaria. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(4):309-320. NOTA: vedere anche gli errata aggiornati.
14. Wright HM, Chen AV, Talcott PA, et al. Emulsione lipidica endovenosa per il trattamento della tossicosi da ivermectina in tre cani omozigoti per la mutazione del gene ABCB1-1Δ. J Vet Emerg Crit Care 2011; 21(6):666-672.
15. Brückner M, Schwedes CS. Trattamento efficace della tossicosi da permetrina in due gatti con una somministrazione di lipidi per via endovenosa. Tierärztl Prax 2012;40:129-134.
16.Maton BL, Simmonds EE, Lee JA, Alwood AJ. L'uso della terapia insulinica ad alte dosi e dell'emulsione lipidica endovenosa per il trattamento della tossicosi grave e refrattaria da diltiazem in un cane. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(3):321-327.
17. Epstein SE, Hollingsworth SR. Cecità indotta da ivermectina trattata con terapia lipidica per via endovenosa in un cane. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(1):58-62.
18. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, et al. Revisione sistematica degli eventi avversi clinici riportati dopo la somministrazione acuta di emulsione lipidica endovenosa. Clin Toxicol 2016;54:365-404.
19. Gwaltney-Brant SM, Lee JA, Fernandez AF. Farmaci usati per trattare la tossicosi. Attuale terapia veterinaria di Kirk & Bonagura XVI, 2019.
20. Kollef MH, McCormack MT, Caras WE, et al. La sindrome da sovraccarico di grassi: trattamento efficace con la plasmaferesi. Ann Intern Med 1990;112(7):545-546.
21. Seitz MA, Burkitt-Creedon JM. Lipemia macroscopica persistente e sospetta lipidosi corneale dopo terapia lipidica endovenosa in un gatto con tossicosi da permetrina. J Vet Emerg Crit Care 2016;26(6):804-808.

Le note:
UN. Comunicazione personale, il Centro antiveleni per animali ASPCA

NOTA: in caso di dubbio, tutti i dosaggi dei farmaci devono essere confermati e confrontati con una guida di riferimento sulla farmacologia/farmaco veterinaria.

Solo i membri VETgirl possono lasciare commenti. Accedi or Unisciti a VETgirl adesso!