Julho de 2025
Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blogDr. Missy CarpentierO DACVIM (Neurologia) detalha as doenças inflamatórias do sistema nervoso central, com foco na meningoencefalomielite de origem desconhecida (MUO) e outras doenças inflamatórias não infecciosas do SNC. O diagnóstico de doenças inflamatórias do SNC não pode se basear apenas no exame neurológico e nos exames de sangue. Frequentemente, são necessários diagnósticos avançados, como ressonância magnética e LCR. As doenças inflamatórias do sistema nervoso são mais prevalentes do que muitos imaginam, e é importante incluí-las como diagnóstico diferencial para seus pacientes neurológicos.

Doença Inflamatória do Sistema Nervoso

By Missy Carpentier, DVM, DACVIM (Neurologia) com Neurologia Veterinária de Minnesota, Columbus, MN

Doença inflamatória do sistema nervoso central é um termo usado para descrever diversas condições que causam inflamação do SNC, especificamente meningite, encefalite e mielite. A doença inflamatória do SNC pode ter etiologias infecciosas e não infecciosas, sendo a doença inflamatória não infecciosa do SNC a mais comum. Subtipos histológicos específicos de doença inflamatória não infecciosa não podem ser identificados em testes antemortem e, portanto, levaram ao termo meningoencefalomielite de origem desconhecida (MUO). Isso é o que chamamos de um termo abrangente que inclui vários subtipos diferentes de encefalite idiopática, incluindo: meningoencefalomielite granulomatosa (GME), leucoencefalite necrosante (NLE) e meningoencefalite necrosante (NME). Meningite arterítica responsiva a esteroides (MRSA), meningoencefalite eosinofílica e síndrome do tremor idiopático fazem parte da categoria não infecciosa, mas, com achados distintos, são consideradas fora da categoria de MUOs. Este resumo concentra-se nas MUOs e em outras doenças inflamatórias não infecciosas do SNC. Há algumas informações sobre doenças inflamatórias infecciosas na seção de diagnóstico, pois é importante descartar causas infecciosas antes de imunossuprimir seus pacientes.

SINALIZAÇÃO E SINAIS CLÍNICOS

** SE O PACIENTE CABE EM UMA BOLSA, VOCÊ PRECISA TER DOENÇA INFLAMATÓRIA DO SNC NA SUA LISTA DE DIFERENCIAIS. **

Embora a doença inflamatória do SNC possa afetar qualquer cão ou gato, cadelas pequenas, entre 3 e 7 anos de idade, são as mais comumente afetadas por todos os subtipos de MUO. Raças específicas que estão super-representadas incluem Pugs, Yorkshire Terriers, Malteses e Buldogues Franceses. Raças específicas que não se enquadram na categoria de bolsa são aquelas afetadas por SRMA, que geralmente são cães jovens de raças grandes (pense nos Bs – Boxer, Bernese Mountain Dog, Beagle, Border Collie, e outros como Weimaraner, Novia Scotia Duck Tolling Retriever, Whippet e Springers).

Os sinais neurológicos da doença inflamatória do SNC são bastante variáveis e frequentemente estão associados à parte específica do SNC afetada. Alguns dos sinais clínicos mais comuns incluem letargia, alterações comportamentais, convulsões, andar em círculos, sinais vestibulares, hiperestesia espinhal e paresia. A maioria desses pacientes apresenta neurolocalização multifocal. É comum que esses pacientes também apresentem sinais sistêmicos da doença, incluindo vômitos, diarreia ou inapetência. A febre NÃO é comum na maioria dos casos de doença inflamatória do SNC, exceto na SRMA.

DIAGNÓSTICO

Existem diversas doenças do SNC que podem se apresentar da mesma forma que a doença inflamatória do SNC. Devido à sobreposição, o diagnóstico de doença inflamatória do SNC não pode ser baseado apenas no exame neurológico e no hemograma. Exames adicionais, incluindo ressonância magnética e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), são exames diagnósticos extremamente importantes quando há suspeita de doença inflamatória do SNC. A ressonância magnética reforça a suspeita de doença inflamatória e pode descartar outras causas de doença neurológica, enquanto o LCR pode ajudar a confirmar a presença de inflamação, bem como o tipo de inflamação. O LCR também pode ser usado para avaliar a presença de certos organismos infecciosos ou realizar testes adicionais para doenças infecciosas. Uma vez que a ressonância magnética e o LCR confirmem o diagnóstico de doença inflamatória, o próximo passo é descartar etiologias infecciosas antes de imunossuprimir os pacientes (em casos graves, isso pode não ser uma opção, e a imunossupressão pode precisar ser iniciada imediatamente após a ressonância magnética e o LCR se for altamente provável que estejamos lidando com um caso não infeccioso).

Ressonância magnética e LCR

A RM é a ferramenta de imagem transversal recomendada na avaliação de doenças inflamatórias do SNC. Os achados mais comuns na RM incluem lesões hiperintensas em T2W e FLAIR, lesões isointensas a hipointensas em T1W e realce variável pelo contraste em todo o cérebro e meninges. É importante reconhecer que 25% dos casos de doenças inflamatórias do SNC podem ter uma RM normal; portanto, uma RM cerebral normal não descarta completamente a doença inflamatória do SNC. Após a RM, uma punção lombar é realizada rotineiramente, a menos que haja contraindicações para tal (como hérnia cerebral, evidência de elevações da pressão intracraniana ou malformação de Chiari grave).

As alterações presentes no LCR estão diretamente relacionadas ao estado da barreira hematoencefálica e ao envolvimento meníngeo. Pacientes com lesões inflamatórias cerebrais "profundas" com envolvimento meníngeo mínimo podem apresentar LCR normal, apesar de achados drásticos na ressonância magnética. Os achados mais comuns no LCR em doenças inflamatórias não infecciosas incluem:

 

Após o diagnóstico de doença inflamatória do SNC, o próximo passo é descartar quaisquer causas infecciosas. As etiologias mais comuns de doenças infecciosas que serão avaliadas com base em cada caso individual incluem:

  • Doença de Lyme, Ehrlichia e Anaplasma (comumente avaliado com um 4DX)
  • FELV/FIV
  • Aglutinação de látex de antígeno de Cryptococcus
  • Toxoplasma Títulos de IgM/IgG
  • neospora – IFA
  • Aspergillus antígeno
  • Histoplasma antígeno
  • blastomyces antígeno
  • coccidioides antígeno
  • Vírus da cinomose canina
  • Raiva

TRATAMENTO

O protocolo de tratamento escolhido dependerá da causa primária. Em casos de doenças infecciosas, o tratamento consiste no uso de antibióticos ou antifúngicos adequados. Enquanto aguardamos os resultados dos testes de doenças infecciosas, a maioria dos pacientes recebe clindamicina 12.5 mg/kg, via oral, duas vezes ao dia, e doxiciclina 10 mg/kg, via oral, três vezes ao dia. Se houver alto índice de suspeita de doença fúngica, um β-azol será iniciado. Mesmo em casos de doenças inflamatórias infecciosas do SNC, a maioria dos pacientes precisará de esteroides para obter um efeito anti-inflamatório. Assim que a infecção for iniciada, haverá uma grande mortandade de organismos, levando a uma imensa resposta inflamatória que precisamos controlar.

O objetivo do tratamento de doenças inflamatórias não infecciosas do SNC é a imunossupressão. Essa ideia se baseia no entendimento de que se trata de uma doença autoimune e, portanto, para induzir a remissão, precisamos inibir a inflamação e modular a função linfocitária. A medicação mais comum e frequentemente mais necessária são os corticosteroides, e outros agentes imunomoduladores são adicionados com base na resposta ao tratamento e na gravidade dos sinais clínicos. Outros medicamentos que precisam ser considerados incluem o início de um medicamento antiepiléptico de longo prazo (se apresentarem convulsões) e analgésicos devido à hiperestesia presente na meningite. Dependendo da gravidade dos sinais, pode ser necessária a estabilização com suplementação de oxigênio, fluidos para manter a perfusão cerebral e terapia osmótica para reduzir as elevações da PIC.

Sempre que o uso de esteroides for necessário, o objetivo é alcançar a remissão da doença e fazer o possível para controlar os efeitos colaterais associados aos esteroides. Frequentemente, os esteroides são iniciados com uma dose anti-inflamatória (0.5-1 mg/kg/dia) e aumentados para uma dose imunossupressora (2-4 mg/kg/dia) assim que soubermos que o teste para doenças infecciosas é negativo E se o paciente não estiver se recuperando bem com a dose atual de prednisona, indicando, portanto, a necessidade de um aumento. Se o paciente estiver se recuperando bem apenas com a dose de anti-inflamatório, a dose não será aumentada. A maioria dos meus pacientes com MUO é mais comumente tratada com 1-2 mg/kg/dia de esteroides (não é comum que eu precise aumentar a dose, mas é claro que há exceções). Além disso, nenhum paciente precisa receber mais de 40 mg de prednisona por dia. Portanto, em cães de raças grandes, Eu nunca ultrapasso uma dose TOTAL de 40mg/dia, mesmo que seu peso diga que eles deveriam estar comendo mais.

A maioria dos pacientes precisará usar esteroides por no mínimo 8 a 12 meses. O objetivo é reduzir gradualmente a dose desses pacientes, passando para uma dose em dias alternados, às vezes até duas vezes por semana, e então tentar interromper o uso. Infelizmente, recaídas são comuns e alguns pacientes nunca conseguem interromper o uso da prednisona.

Os efeitos colaterais de longo prazo da prednisona podem ser difíceis para os proprietários e para o paciente, e essa é uma das razões pelas quais também adicionaremos um 2nd agente imunomodulador com efeito “poupador de prednisona”.

Outros motivos pelos quais adicionaremos um 2nd agente imunomodulador inclui:

1) Gravidade dos sinais clínicos

2) Falta de resposta completa aos esteróides

Outros agentes imunossupressores/imunomoduladores que utilizo comumente incluem citosina arabinosídeo (Cytosar), ciclosporina e micofenolato, mas outros que também podem ser usados incluem leflunomida, procarbazina, lomustina, azatioprina e COP (ciclofosfamida, vincristina, além da prednisona). A seleção do segundo agente a ser utilizado depende do caso, mas devo dizer que obtive mais sucesso com a adição de infusões intravenosas de Cytosar. Essas infusões são geralmente administradas na dose de 2 mg/m² IV durante 200 horas a cada 2 dias, inicialmente, e a frequência é estendida para 8 dias, dependendo da evolução do paciente.

PROGNÓSTICO

O prognóstico para esses casos costumava ser sempre grave; no entanto, com maior compreensão do processo da doença e diagnóstico precoce, esses pacientes podem evoluir bem. Eu dou aos tutores a regra dos 3 para o prognóstico – baseio-me na evolução do paciente 3 dias, 3 semanas e 3 meses após o tratamento. É importante que os tutores percebam que esses pacientes nunca são curados; nosso objetivo é levá-los à remissão. Portanto, recaídas são sempre possíveis – mesmo anos após a conclusão do tratamento. Por isso, e por algumas das minhas piores recaídas terem ocorrido após as vacinas, não recomendo vacinas para esses pacientes durante e após o tratamento.

 

RESUMO

Doenças inflamatórias do sistema nervoso são mais prevalentes do que muitos imaginam, e é importante incluir essa doença como um diagnóstico diferencial para seus pacientes neurológicos.

Observe que as opiniões e pontos de vista deste autor não são endossados ​​direta ou indiretamente pela VETgirl.

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