В сегодняшнем онлайн-ветеринарном непрерывном образовании VETgirl блог, мы рассматриваем обструкцию уретры у кошек (FUO) в блоге, состоящем из двух частей. FUO - распространенное заболевание, с которым обращаются как к терапевту, так и к врачу неотложной помощи. Сегодня во второй части мы рассмотрим общее лечение, включая инфузионную терапию, экстренную лекарственную терапию, седацию и снятие блокировки с пациента с FUO.
Лечение
Лечение пациента с FUO направлено на агрессивную инфузионную терапию, облегчение непроходимость, экстренная медикаментозная терапия (например, для лечения нарушений электролитного баланса), симптоматическая поддерживающая терапия, обезболивание, антиспазматические препараты (при необходимости), обучение клиентов и наблюдение.
Жидкостная терапия
Пациентам с FUO показана агрессивная внутривенная (IV) инфузионная терапия, поскольку у многих пациентов часто наблюдается выраженный постобструктивный диурез (т.е.> 2 мл / кг / час) и может наблюдаться обезвоживание и азотемия. В одном исследовании было обнаружено, что почти у 50% кошек наблюдается постобструктивный диурез в течение первых 6 часов после госпитализации (Francis, 2010); это было более вероятно у пациентов с pH <7.35 (например, метаболический ацидоз). Начальный болюс жидкости со сбалансированным, забуференным изотоническим кристаллоидом (например, Norm-R, LRS, Plasmalyte и т. Д.) * В концентрации 20-30 мл / кг можно вводить в течение первого часа, чтобы улучшить перфузию и помочь в коррекции азотемии. и электролитные нарушения. Это может быть инициировано во время седации и процесса разблокировки, и не нужно «ждать», пока будет выполнено разблокирование. После облегчения непроходимости мочевыводящих путей уровень жидкости следует поддерживать на уровне 2.5-5X. Автор обычно использует 50-60 мл / кошку / час для пациента с FUO, пока пациент не будет гидратирован и моча не станет прозрачной.
* ПРИМЕЧАНИЕ: использование 0.9% физиологического раствора не показало изменения исхода или разрешения гиперкалиемии у этих критически больных пациентов (Drobatz 2008); поскольку эта жидкость не содержит буфера, автор предпочитает забуференный изотонический раствор.
Пациента следует тщательно обследовать, чтобы убедиться в отсутствии перегрузки объемом, особенно у пациентов с сердечно-легочными заболеваниями (например, галопом, шумом и т. Д.). Гидравлическую терапию следует продолжать до исчезновения азотемии и клинических признаков (обычно 2-4 дня); Затем следует постепенно уменьшать объем внутривенного введения жидкости, чтобы убедиться, что азотемия и полиурия разрешились, и пациент может поддерживать гидратацию. В связи с тяжелым постобструктивным диурезом, который наблюдается у этих кошек, жидкостная терапия должна быть тщательно согласована с мониторингом входов и выходов. Следует тщательно контролировать диурез (UOP), особенно у пациентов с азотемией и FUO.
Неотложная лекарственная терапия (например, гиперкалиемия)
Для тяжелобольных пациентов с ФНП (например, с брадикардией, тупой, гипотонией) приоритет должен быть направлен на лечение опасной для жизни гиперкалиемии. Автор предпочитает использовать глюконат кальция 10% (50-100 мг / кг, внутривенно медленно в течение 10-15 минут), чтобы помочь увеличить пороговый потенциал (поскольку гиперкалиемия снижает пороговый потенциал) тяжелой гиперкалиемии. Обратите внимание, что кальций не лечит напрямую гиперкалиемию. Гиперкалиемия снижает потенциал покоя, делая его менее отрицательным (первоначально делая клетки более возбудимыми) (Дибартола, см. Рисунок 1 ниже). Введение кальция работает за счет увеличения нормального порогового значения мембранного потенциала, тем самым нормализуя разницу между двумя потенциалами и обеспечивая кардиозащитный эффект.
Рисунок 1. Диаграмма жидкостной терапии Дибартолы о влиянии электролитов на потенциал действия. Изображение из Дибартола С.П., Расстройства калия. В жидкостной терапии в практике мелких животных, 2000.
В качестве альтернативы, при тяжелой гиперкалиемии и метаболическом ацидозе можно рассмотреть возможность применения бикарбоната натрия (1-2 мг-экв / л, внутривенно медленно в течение 15-30 минут). Хотя можно рассматривать комбинированное введение инсулина и декстрозы, автор обычно не использует этот метод, поскольку глубокая стойкая гипогликемия (и вторичное введение декстрозы) может наблюдаться в течение нескольких часов после этого (что косвенно увеличивает стоимость госпитализации из-за частого мониторинга уровня глюкозы в крови. ). Это зависит от индивидуальных предпочтений врача. После начала лечения врач должен сосредоточиться на устранении непроходимости мочевыводящих путей.
Торможение
Протоколы седации должны основываться на стабильности пациента, тяжести электролитных нарушений и тяжести клинических признаков (например, брадикардия, коматозное состояние, заторможенность и т. Д.). В идеале протоколы седации должны быть быстродействующими, обратимыми и щадящими сердечно-сосудистую систему. Автор предпочитает седативный эффект для разблокировки в типичном стабильном случае FUO (дозировки указаны как общие дозы для кошек):
• Буторфанол: 4 мг внутривенно на кошку.
• Диазепам: 2.5 мг внутривенно на кошку.
• Кетамин: 10 мг внутривенно на кошку.
В критически больном случае с обструкцией FUO может потребоваться очень небольшое количество седативных средств - если оно вообще есть -. В критических случаях, требующих минимальной седации, автор предпочитает (дозировки указаны как общие дозы для кошки):
• Буторфанол: 2 мг внутривенно на кошку.
• Диазепам: 1.25 мг внутривенно на кошку.
Устранение непроходимости мочевыводящих путей
Устранение непроходимости мочевыводящих путей зависит от предпочтений врача. Автор предпочитает сначала использовать стерильный полипропиленовый катетер Tomcat, а затем французский красный резиновый катетер от 3.5 до 5. Несмотря на то, что доступны различные типы катетеров (например, с жестким оливковым наконечником, Slippery Sam, MILA и т. Д.), Автор рекомендует использовать мягкие, гибкие и атравматичные. Для предотвращения восходящей инфекции следует использовать закрытую систему сбора. Следует использовать как можно лучше асептическую технику. Чтобы облегчить непроходимость, смазанный мочевой катетер должен быть хорошо установлен на кончике полового члена, обязательно потянув крайнюю плоть каудально, чтобы выпрямить изгиб полового члена и облегчить прохождение мочевого катетера. Стерильный шприц с физиологическим раствором следует использовать для обильного промывания уретры с целью вытеснения и вымывания препятствующих материалов (например, кристаллов, сгустков крови, клеточного мусора, камней и т. Д.) Из уретры (либо обратно в мочеиспускательный канал). мочевого пузыря или антеградного выхода из кончика уретры). Автор предпочитает агрессивную промывку при удалении временного катетера с последующим немедленным размещением более длинного постоянного мочевого катетера (например, из красной резины, Slippery Sam). Катетер следует немедленно зашить (например, китайская ловушка для пальцев и т. Д.) И обильно промыть мочевой пузырь.
В этом видео вы можете увидеть, как мы размещаем Мочевой катетер MILA для кошки.
Обезболивание
Использование копчиковой блокады можно рассмотреть для пациента с FUO. Это обеспечит обезболивание промежности примерно на 1 час. Эпидуральная анестезия и копчиковая блокада позволяют обезболивать, не влияя на двигательную функцию. Пошаговая процедура выполнения копчиковой блокады читателям предлагается по адресу:
Дополнительную анальгетическую терапию (например, бупренорфин 11–22 мкг / кг, в / в каждые 6 ИЛИ бупренорфин длительного действия в форме Simbadol ™) следует продолжать, пока установлен мочевой катетер. Автор обычно вводит Симбадол на безжировую массу тела или в половину указанной дозы (например, 0.12 мг / кг SQ один раз в день в течение 3 дней). Ацепромазин (0.005–0.01 мг / кг, внутривенно) также можно использовать в качестве анксиолитика и для помощи при спазмах уретры (дополнительную информацию см. В разделе «Антиспазматические средства» ниже).
Симптоматическая поддерживающая терапия
Дополнительное лечение FUO включает:
• Уход за больными
• Мониторинг UCS (например, UOP, входы и выходы)
• Размещение электронного ошейника.
• Мониторинг артериального давления
• Оценка состояния гидратации
• Нутритивная поддержка (например, вода должна быть доступна в любое время, и автор предпочитает кормить измельченными консервами во время госпитализации, чтобы увеличить потребление воды)
• Симптоматическая поддерживающая терапия.
• Ежедневный анализ почек (например, электролиты, азотно-мочевина, креатинин, PCV / TS)
Когда у пациента больше нет азотемии, он гидратирован и моча, кажется, очищается (например, свободна от крупных сгустков, мусора, кристаллов, эритроцитов и т. Д.), Мочевой катетер может быть удален (обычно 24-72 часов после размещения). Автор обычно промывает мочевой катетер, удаляя его, чтобы очистить уретру. После удаления UCS за пациентом следует наблюдать в течение нескольких часов, чтобы обеспечить адекватное мочеиспускание перед выпиской.
Антибиотики
Обсуждается использование профилактических антибиотиков для пациентов с катетеризацией FUO; автор предпочитает не принимать антибиотики, пока у пациента есть постоянный UCS из-за риска вызвать более стойкую инфекцию мочевыводящих путей или способствовать развитию пиелонефрита. Тем не менее, ятрогенная инфекция может развиться как прямое следствие катетеризации, несмотря на все наши попытки использовать асептические методы. В идеале следует ограничить использование антибиотиков у пациента после удаления катетера (или в ожидании посева мочи или посева на кончик катетера). Тем не менее, если присутствуют признаки инфекции (например, лихорадка, пирурия, бактериурия и т. Д.), Почечная боль или сепсис, следует взять образец мочи для посева и незамедлительно начать прием антибиотиков (Lane 2012).
Антиспазматические препараты
Использование релаксантов гладкой мускулатуры [таких как празозин (0.25-1 мг / кошку перорально каждые 8-12 X 3-10 дней) или феноксибензамин (2.5-7.5 мг / кошку перорально каждые 12-24 часа X 3-10 дней)] или поперечно-полосатые миорелаксанты (например, диазепам, 0.1-0.2 мг / кг в / в каждые 8-12 лет) можно использовать у кошек со спазмами уретры; В идеале пероральный диазепам не следует назначать кошкам из-за редкого риска острого некроза печени при дозировке (однако внутривенное введение очень безопасно). ПРИМЕЧАНИЕ. По мнению автора, использование очень плотно прилегающих мочевых катетеров может привести к спазму уретры.
Декомпрессивный цистоцентез (ДЦ)
Copper et al. Ранее опубликовали использование декомпрессивного цистоцентеза вместе с «свободной от стресса» средой (например, темная комната, седация) в качестве средства лечения пациента с лихорадкой неизвестного происхождения. По мнению автора, рутинная седация, катетеризация и устранение непроходимости по-прежнему остаются ключевыми. Хотя Холл и др. Показали, что использование ДК безопасно при ФНП, за ним следует установить постоянный мочевой катетер, госпитализировать и оказать поддерживающую терапию. В идеале использование DC не следует использовать в качестве одиночного лечения кошек с FUO из-за риска развития мочевого пузыря и гемоперитонеума.
Долгосрочное управление
Владельцы должны быть осведомлены о риске рецидива, необходимости возможного хирургического вмешательства или управления питанием, содержании туалетных лотков (например, n + 1 туалетных лотков, ежедневное черпание, комкование мусора и т. Д.), Возможности хирургической коррекции (например, цистотомия, перинеальная уретростомия и т. д.), изменения в питании (например, переход на измельченные консервы) и изменения образа жизни (например, минимальный стресс и т. д.). Пациенты должны быть тщательно обследованы на предмет наличия уролитов или кристаллов и лечиться соответствующим образом.
Советы по разблокировке:
• Перед катетеризацией убедитесь, что вы выполнили соответствующую седативную терапию, так как адекватная седация сделает вашу разблокировку более плавной (и менее травматичной!)
• В редких случаях может потребоваться декомпрессивный цистоцентез, если пациента трудно разблокировать. Это может помочь снизить противодавление в мочевыводящих путях.
• Соответствующее общение с клиентами является обязательным условием для FUO. Риск седативного эффекта, риск разрыва мочевого пузыря или риск разрыва или травмы уретры следует обсудить с владельцем до разблокировки.
Авторские права VETgirl, 2016.
Референсы:
- Ли Дж.А., Дробац К.Дж. Характеристика клинических характеристик, электролитов, кислотно-основных и почечных показателей у самцов кошек с обструкцией уретры. J Vet Emerg Crit Care 2003; 13 (4): 227–33.
- Рейнеке ЭЛ. Обструкция уретры у кошек: Неотложное лечение и стабилизация. Западная ветеринарная конференция 2013, Труды.
- Переулок IF. Общие проблемы при обструкции уретры у кошек. Западная ветеринарная конференция 2012, Труды.
- Фрэнсис Б.Дж., Уэллс Р.Дж., Рао С. и др. Ретроспективное исследование для характеристики постобструктивного диуреза у кошек с обструкцией уретры. J Feline Med Surg 2010; 12: 606-608.
- Дробац К.Дж., Коул С. Влияние типа кристаллоидов на кислотно-щелочной и электролитный статус кошек с обструкцией уретры. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18 (4): 355–61.
- Купер Э.С., Оуэнс Т.Дж., Чу ДиДжей и др. Протокол лечения обструкции уретры у самцов кошек без катетеризации уретры. ЯВМА 2010; 237 (11): 1261-1266.
- Hall J, Hall K, Powell L, Lulich J. Исход кошек-самцов по поводу обструкции уретры с декомпрессивным цистоцентезом и катетеризацией мочи: 47 кошек. JVECC 2015; 25 (2): 256-262.
ПРИМЕЧАНИЕ. В случае сомнений следует подтвердить все дозировки лекарств и сделать перекрестные ссылки на справочное руководство, такое как Справочник по ветеринарным препаратам Plumb.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!