Июнь 2026
В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование блог, Аманда М. Шелби, Курс RVT, VTS (Анестезиология и анальгезия) рассматривает правильные методы раздувания манжеты эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в ветеринарной анестезиологии. Узнайте, как избежать повреждения трахеи и риска чрезмерного раздувания манжеты у собак, кошек и лошадей, используя научно обоснованные методы, такие как специальные шприцы для манжет, чтобы защитить дыхательные пути пациента и оптимизировать анестезиологическое обеспечение.
Как правильно надуть манжету эндотрахеальной трубки, чтобы минимизировать риски и максимизировать пользу.
By Аманда М. Шелби, RVT, VTS (анестезиология и анальгезия), VETgirl Старший специалист по CE
Надувание манжеты эндотрахеальной трубки (ЭТТ) — это стандартный этап обеспечения проходимости дыхательных путей после интубации. Удивительно, но 47.1-54% ветеринарных специалистов признают, что надувают манжету ЭТТ у собак, кошек, сельскохозяйственных животных и лошадей в соответствии с полученными знаниями, в то время как лишь 13.3-5.5% основывают свой метод надувания манжеты ЭТТ на рецензируемой литературе.1 Возможно, еще более удивительным является тот факт, что неправильное надувание манжеты происходит у собак в 86% случаев.2 Этот, казалось бы, незначительный шаг к обеспечению проходимости дыхательных путей чрезвычайно важен! В этом блоге VETgirl мы рассмотрим различные способы надувания манжеты эндотрахеальной трубки в ветеринарной медицине и то, что может произойти при ее перенадувании или недонадувании!
Эндотрахеальные трубки высокого объема с низким давлением (HVLP) типа Мерфи или Магилла являются наиболее часто используемыми эндотрахеальными трубками у домашних млекопитающих (см. рис. 1a). Они разработаны для распределения давления манжеты по большей площади стенки трахеи при создании герметичного соединения. По сравнению с эндотрахеальными трубками низкого объема с высоким давлением (см. рис. 1b), современные эндотрахеальные трубки HVLP связаны с более низким давлением нагнетания для создания герметичного соединения, чем эндотрахеальные трубки низкого объема с высоким давлением (LVHP).3 Кроме того, они вызывают меньшую частоту раздражения трахеи и осложнений; однако при неправильном и чрезмерном раздувании возможно повреждение трахеи.4-6
Рисунок 1: (a) Эндотрахеальная трубка Мерфи с манжетой большого объема и низкого давления (b) Эндотрахеальные трубки с манжетой малого объема и высокого давления (c) Эндотрахеальная трубка Коула (Изображения предоставлены Амандой М. Шелби)
Независимо от используемой эндотрахеальной трубки (ЭТТ), важно уделять внимание правильному раздуванию манжеты и досконально понимать, зачем мы используем манжеты для ЭТТ! При правильном раздувании манжета ЭТТ обеспечивает герметичность, снижая воздействие отработанных анестезирующих газов и загрязнение окружающей среды, способствует доставке кислорода и ингаляционных препаратов, снижает риск аспирации в легкие и облегчает вентиляцию легких, а также улучшает мониторинг вентиляции с помощью капнографии. Однако чрезмерное раздувание манжеты ЭТТ может привести к раздражению трахеи, ишемии слизистой оболочки трахеи, разрывам трахеи и последующей эмфиземе, стриктуре трахеи и потенциально к увеличению сопротивления дыхательных путей или обструкции из-за коллапса самой эндотрахеальной трубки.5-9 Хотя нам неизвестно точное давление нагнетания манжеты эндотрахеальной трубки, при котором нарушается кровоток в стенках трахеи у кошек и собак, мы обычно придерживаемся рекомендаций для людей — 20-30 см водного столба.2О как «безопасный».10 Давление при инсуффляции в манжете не всегда равно давлению, оказываемому на стенку трахеи – разные материалы и размеры эндотрахеальных трубок распределяют давление по-разному, а у пациентов с гипотонией кровоток может нарушаться даже при более низком давлении в манжете (фу, вот такая физика!).
Когда следует надувать манжеты эндотрахеальной трубки?
Существует три различных момента времени, когда мы надуваем манжеты эндотрахеальной трубки:
(1) Во время очистки трубок (если вы повторно используете эндотрахеальную трубку — ознакомьтесь с этим блогом VETgirl о лучших практиках очистки и/или повторного использования эндотрахеальных трубок). ВОТ)
(2) перед использованием, чтобы убедиться в отсутствии протечек или разрывов, и
(3) после оротрахеальной интубации пациента.
Какие методы надувания манжеты эндотрахеальной трубки являются наилучшими?
Отличная новость! Несколько исследователей сравнили различные методы надувания манжет эндотрахеальных трубок. Как правило, у мелких домашних животных максимальное пиковое инспираторное давление (ПИД) составляет 20-30 см водного столба.2О, тогда как у крупных видов животных это давление в дыхательных путях превышается, когда условия требуют применения различных стратегий вентиляции с более высоким пиковым инспираторным давлением (ПИД).1 Короче говоря, манжета нашей эндотрахеальной трубки должна герметизировать только точку проксимального межфалангового сустава, а также предотвращать аспирацию жидкости.
Ниже представлены несколько часто исследуемых методов надувания манжеты эндотрахеальной трубки у ветеринарных млекопитающих:
Пальпация с помощью баллонного катетера:
Этот субъективный метод, вероятно, унаследованный от использования эндотрахеальных трубок малого объема и низкого давления (см. рисунок 1b выше), включает заполнение пилотного баллона манжеты эндотрахеальной трубки до тех пор, пока не будет ощущаться сопротивление или уплотнение. Несколько исследователей показали, что пальпация баллона манжеты эндотрахеальной трубки часто приводит к высокому внутриманжетному давлению.11-12
Рисунок 2. Пальпация баллона манжеты эндотрахеальной трубки (видео предоставлено Амандой М. Шелби).
Минимальный окклюзионный объем (МОВ) (см. рисунок 3):
Этот метод включает в себя заполнение манжеты эндотрахеальной трубки обычным шприцем при одновременной подаче воздуха вручную до достижения максимального пикового инспираторного давления (обычно 20-30 см водного столба).2O) при прослушивании или нащупывании места утечки в эндотрахеальной трубке. В исследовании, посвященном методам надувания манжет эндотрахеальных трубок, используемым ветеринарными специалистами, этот метод оказался наиболее распространенным.8 Однако, несмотря на свою популярность, этот метод доказал свою эффективность в достижении оптимального давления нагнетания воздуха в манжету по сравнению с использованием специализированных шприцев для нагнетания воздуха в манжету.2, 12
Рисунок 3. Надувание манжеты эндотрахеальной трубки методом MOV (Видео предоставлено Амандой М. Шелби)
Потеря сопротивления (LOR) при использовании шприца с низким сопротивлением (например, Perifix).® LOR 10 мл; B-Braun или аналогичный) (см. рисунок 4):
Этот метод требует, чтобы анестезиолог сначала чрезмерно раздул манжету эндотрахеальной трубки, а затем поршень шприца с низким сопротивлением пассивно выпускал избыток воздуха из манжеты до тех пор, пока не установится равновесие давления.
Рисунок 4. Надувание манжеты эндотрахеальной трубки путем потери сопротивления с помощью неспециализированного шприца (Видео предоставлено Амандой М. Шелби).
Специализированный шприц для надувания манжеты (см. рисунки 5 и 6):
Этот метод предполагает использование шприца или устройства промышленного производства, которое измеряет давление в манжете или указывает на достижение достаточного давления в манжете, обеспечивающее «надлежащее» уплотнение. Несколько марок таких устройств прошли проверку и получили одобрение FDA для использования у людей (TruCuff).TM [Anesthesia Equipment Supply, Inc. (AES)] и AG Cuffill® [Medline Industries, LP]).
Рисунок 5. Устройство для надувания манжеты эндотрахеальной трубки (изображение предоставлено Джошуа Мадридом, RVT).
Рисунок 6. Устройство для надувания манжеты эндотрахеальной трубки (изображение предоставлено компанией Jorgensen Laboratories, LLC. Продукт предоставлен компанией Tru-Cuff).TM)
Наблюдение за капнограммой:
Некоторые используют капнограмму для оценки наличия утечки. В анестезиологическом аппарате без утечек и дыхательном контуре пациента наиболее вероятным источником утечки после индукции анестезии и интубации пациента является эндотрахеальная трубка (ЭТТ). Это можно наблюдать по уменьшению наклона инспираторной части капнограммы (см. рисунок 7). Веен и де Граув установили, что этот метод является предпочтительным методом раздувания манжеты ЭТТ у лошадей.1 Однако данное исследование представляло собой обзор существующих методов работы и не содержало данных о давлении в манжете эндотрахеальной трубки.
Рисунок 7. Капнограмма у пациента с утечкой в эндотрахеальной трубке (Фото предоставлено Амандой М. Шелби).
Что нам говорит литература?
Результаты двух исследований обобщены на рисунке 8.2, 12
Рисунок 8: Точность определения целевого, недостаточного или избыточного надувания манжеты эндотрахеальной трубки различными методами надувания, выраженная в процентах (%), у разных видов животных. *Использовался симулятор дыхательных путей у кошек.12 †Собаки, принадлежащие клиентам2
В ходе этих исследований было установлено, что специализированные шприцы для манжеты обеспечивают наиболее надежное и целенаправленное давление внутриманжетного нагнетания воздуха в диапазоне 20-30 см водного столба.2O у собак и в исследовании с использованием симулятора дыхательных путей у кошек.2, 12
А что насчет крупных животных?
Надувание манжеты эндотрахеальной трубки так же важно и для этих пациентов — возможно, даже важнее, потому что жвачные животные выделяют ОЧЕНЬ много слюны во время анестезии! Часто у крупных животных, например, лошадей и крупного рогатого скота, после индукции анестезии мы немедленно подключаем их к аппарату искусственной вентиляции легких, что часто нарушает традиционный метод надувания манжеты эндотрахеальной трубки. Однако не стоит отчаиваться… дополнительный метод пальпации включает в себя «прощупывание» места утечки путем прикладывания руки к вентральной части «горлового клапана» пациента, если это лошадь или аналогичное животное среди крупных жвачных, во время подачи положительного давления. Некоторые используют стетоскоп в этой области, чтобы услышать утечку. Если ощущается или слышится вибрация, значит, есть утечка! Отсутствие вибрации означает отсутствие утечки. Конечно, мы можем перенадувать или недонадувать манжету, используя этот метод пальпации, и использование специального устройства для надувания манжеты может быть предпочтительнее, но до настоящего времени никто не проводил подобных исследований (намек исследователям!). Тузо-Журд и другие Было установлено, что давление в манжете эндотрахеальной трубки может достигать 80-120 см водного столба.2У лошадей кислород был необходим для эффективного герметизирования дыхательных путей во время искусственной вентиляции легких с положительным давлением (PIP) 30-40 см водного столба.20.7 Кроме того, исследователи пришли к выводу, что при таком давлении в манжетах все манжеты эндотрахеальных трубок защищали дыхательные пути от аспирации вводимой жидкости, но при макроскопическом и гистологическом исследовании слизистой оболочки трахеи наблюдались гиперемия, петехии или гематомы, а также повреждения эпителия и подслизистого слоя.7 Хит и другие Было установлено, что повреждение трахеи у лошадей происходило при давлении в манжете эндотрахеальной трубки всего 20 см водного столба.9
Еще один распространенный метод надувания манжеты эндотрахеальной трубки у крупных животных, который я лично наблюдал и которому обучал, включает надувание манжеты до тех пор, пока не будет ощущаться сопротивление при использовании шприца объемом 30-60 мл. Этот метод также может привести к чрезмерному надуванию манжеты эндотрахеальной трубки, что может вызвать повреждение слизистой оболочки трахеи.
Почему мы не говорили о видах, не относящихся к млекопитающим?
В VETgirl мы считаем, что все живые существа важны! Но многие виды животных, не относящихся к млекопитающим, используют эндотрахеальные трубки без манжеты или трубки Коула. Это особенно актуально для видов с полным трахеальным кольцом (например, птицы и рептилии). Иногда трубки без манжеты также используются в педиатрии или у мелких млекопитающих, склонных к раздражению и травмам трахеи.
Основные выводы VETgirl:
• В настоящее время отсутствуют научно обоснованные, специфические для ветеринарии рекомендации по оптимальной практике надувания манжеты или оптимальному давлению для ветеринарных видов животных. Однако из имеющихся исследований, сравнивающих методы надувания манжеты эндотрахеальной трубки, цифровые шприцы, специально разработанные для надувания манжет эндотрахеальных трубок, обеспечивают наивысшую точность при достижении заданного давления в манжете.
• В ветеринарной практике манометры для проверки манжет эндотрахеальных трубок используются крайне редко.
• Манжеты эндотрахеальной трубки могут нуждаться в частой проверке, накачивании или спуске воздуха для поддержания оптимального давления в манжете.
• Рекомендуется использовать эндотрахеальные трубки с большим объемом и низким давлением, однако чрезмерное раздувание все равно может вызвать раздражение и повреждение трахеи.
Сокращения:
ЭТТ (эндотрахеальная трубка)
HVLP — высокообъемный, низконапорный насос
Потеря сопротивления LOR
Минимальный объем окклюзии MOV
Пиковое инспираторное давление (PIP)
WAG отработанный анестезирующий газ
Ссылки:
1. Veen I & de Grauw JC. Методы, используемые для надувания манжеты эндотрахеальной трубки и проверки давления в ветеринарной медицине: анкета по текущей практике. Animals (Basel). 2022, 12 (22): 3076.
2. Hung WC, Ko JC, Weil AB и др. Оценка давления в манжете эндотрахеальной трубки и использование трех шприцевых устройств для надувания манжеты у собак. Передняя ветеринарная наука. 2020; 7: 39.
3. Дорш Дж.А., Дорш С.Е. Понимание анестезиологического оборудования. 5-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008. Глава 19, с. 583.
4. Янг П. Дж., Пакиратан С., Блант М. К. и др. Манжета трахеальной трубки малого объема и низкого давления снижает риск аспирации в легкие. Крит Уход Мед. 2006;34(3):632-9.
5. Лозер Э.А., Ходжес М., Глидман Дж. и др. Патология трахеи после кратковременной интубации с использованием манжет эндотрахеальных трубок низкого и высокого давления. Анестезия и анальгезия. 1978;57(5):577-579.
6. Seegobin RD, van Hasselt GL. Давление в эндотрахеальной манжете и кровоток в слизистой оболочке трахеи: эндоскопическое исследование влияния четырех манжет большого объема. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;288(6422):965-8.
7. Тузо-Журд Г., Стедман Н.Л., Трим К.М. Влияние двух уровней давления нагнетания жидкости в манжету эндотрахеальной трубки на аспирацию жидкости и повреждение стенки трахеи у лошадей. Ветеринар Анаест Аналг. 2005; 32: 23–29.
8. Veen I, de Grauw JC. Обструкция эндотрахеальной трубки вследствие перераздувания манжеты или грыжи манжеты у мелких лошадей: серия клинических случаев. Образование в области ветеринарии лошадей. 2023;35(7):358-64.
9. Heath RB, Steffey EP, Thurmon JC, Wertz EM, Meagher DM, Hyyppa T, Van Slyke GL. Ларинготрахеальные поражения после обычной оротрахеальной интубации у лошадей. Журнал ветеринарии лошадей. 1989;21(6):434-7.
10. Bird AR, Bird DJ, McMillan MW. Аспекты внутриманжеточного давления эндотрахеальной трубки in vivo у кошек. Ветеринарная анестезия. 2019;46(1):55-63.
11. Бриганти А., Портела Д.А., Барсотти Г. и др. Оценка давления в манжете эндотрахеальной трубки при четырех различных методах надувания у собак. Ветеринарная анестезия. 2012;39(5):488-94.
12. Уайт Д.М., Макара М., Мартинес-Табоада Ф. Сравнение четырех методов надувания манжеты эндотрахеальной трубки с использованием симулятора дыхательных путей кошки. Журнал кошачьей медицинской хирургии. 2020;22(7):641-647.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!
Было интересно почитать о различных методах надувания манжет эндотрахеальных трубок. О некоторых из них я раньше никогда не слышал!
Очень полезно!