Декабрь 2025
В этом ВЕТдевушка онлайн-ветеринарное непрерывное образование блогДоктор Эми КапланcVMA, DACVECC, MRCVS подробно описывают действия при кровотечении у ветеринарного пациента. Легко растеряться. Это тромбоциты или факторы свертывания? Или вся система просто разваливается? Именно здесь коагуляционные тесты могут помочь нам сосредоточиться. В первой части этого блога VETgirl о повышении квалификации ветеринаров мы говорили о препаратах крови и о том, как выбрать правильный пакет для правильного пациента, поэтому обязательно вернитесь и прочитайте ту часть сначала. ВОТВо второй части мы перейдем к диагностике нарушений свертываемости крови — определению того, какой компонент гемостаза не работает, чтобы вы могли целенаправленно лечить пациента и остановить кровотечение у тяжелобольной или нуждающейся в неотложной помощи собаки или кошки.

Основы ветеринарной трансфузиологии. Часть 2: Как интерпретировать результаты коагуляционных тестов у собак и кошек.

доктор Эми Каплан, cVMA, DACVECC, MRCVS, менеджер программы CE, VETgirl

In Часть 1Мы уже рассматривали препараты крови: что находится в пакете, как долго они хранятся и когда их использовать. Но знание препаратов — это только половина дела. (Если вы еще не читали эту часть, обязательно ознакомьтесь с ней ЗДЕСЬ). Прежде чем выбрать подходящий препарат крови, мы должны понять, почему у пациента началось кровотечение. Вот тут-то и пригодится коагуляционный анализ. От простых скрининговых тестов, проводимых в клинике, до сложных вискоэластических анализов, давайте рассмотрим наиболее часто используемые коагуляционные тесты, что они измеряют и как применять их у постели больного. (P.S. Если вам нужны удобные визуальные диаграммы, посмотрите наш Набор инструментов для клинического переливания крови Скачайте бесплатную версию прямо сегодня!

Распознавание кровотечения у пациента

Во-первых, у нас должно быть предчувствие, что у пациента кровотечение, что на самом деле не всегда очевидно! Конечно, иногда перед вами лужа кровавой рвоты, но в других случаях кровотечение может быть более незаметным — свежий синяк, гематома, петехии или экхимозы, бледность, а в тяжелых случаях — внезапный коллапс. Тщательный физический осмотр и пристальное наблюдение — ваши первые инструменты скрининга.

Первичный и вторичный гемостаз: где начинается нарушение свертываемости крови?

Первая задача — определить, какая из трех основных систем гемостаза нуждается в помощи:

Эта диаграмма — удобное руководство, которое поможет вам улучшить клиническое зрение и расставить приоритеты в обследованиях, но помните — клинические признаки могут совпадать с признаками нарушений гемостаза, поэтому используйте эту диаграмму только в качестве общего руководства и учитывайте эту информацию при оценке состояния пациента. Прагматичный, поэтапный подход к коагулопатиям часто является наилучшим решением.

Понимание количества и функции тромбоцитов.

Петехии? Подумайте о букве «П» — тромбоциты. Но даже без них, при любых подозрениях на кровотечение следует начинать с подсчета тромбоцитов — это быстрый и важный первый шаг.

В чем подвох? Автоматические анализаторы могут быть обмануты скоплениями тромбоцитов, что приводит к искусственно заниженным результатам. Поэтому, если результаты выглядят подозрительно, доверьтесь своему глазу — сделайте мазок, просканируйте край, чтобы проверить наличие скоплений тромбоцитов, которые могут исказить автоматический и ручной подсчет, а затем найдите монослой мазка крови и выполните ручную оценку количества тромбоцитов на 10 полях зрения с большим увеличением. КРАТКИЙ СОВЕТ: примерно один тромбоцит на поле зрения с большим увеличением равен примерно 15 000/мкл.

Истинное спонтанное кровотечение обычно не возникает до тех пор, пока количество тромбоцитов не упадет ниже примерно 20–25 000/мкл. Однако всегда бывают исключения. Цитокины и воспалительные медиаторы, высвобождающиеся во время хирургических операций, васкулита, инфекций, аутоиммунных заболеваний, травм или при одновременном применении некоторых лекарственных препаратов (например, НПВП, коллоидов), могут нарушать нормальную функцию тромбоцитов — поэтому у пациента может возникнуть спонтанное кровотечение даже при количестве тромбоцитов в диапазоне 35 000–50 000/мкл.

Если показатели тромбоцитов в норме, но кровотечение всё ещё продолжается, пора задуматься о том, насколько хорошо эти тромбоциты функционируют. Время кровотечения из слизистой оболочки щеки (ВСЖК) — это простой, хотя и несколько грубый, способ оценить эффективность образования первоначальной тромбоцитарной пробки. (ПРИМЕЧАНИЕ: ВСЖК может быть искусственно увеличено при тромбоцитопении — ещё одна причина сначала проверить количество тромбоцитов!) В этом тесте делается небольшой стандартизированный надрез на щечной поверхности губы, и измеряется время, необходимое для остановки кровотечения, при этом аккуратно удаляется избыток крови (чтобы избежать скопления или «потокового» кровотечения, которое может исказить результаты). Нормальное время ВСЖК составляет <4 минут у собак и <2.5 минут у кошек. Если количество тромбоцитов в норме, но ВСЖК увеличено, следует подумать о болезни фон Виллебранда или дисфункции тромбоцитов — но не забывайте, что НПВП и уремия, вызванная почечной недостаточностью, также могут ухудшать функцию тромбоцитов и потенциально увеличивать время кровотечения. Хотите быстро освежить в памяти, как выполнять тест БМБТ? Посмотрите это видео от VETgirl: Как измерить время кровотечения из слизистой оболочки щеки (BMBT) у собаки.

Фото предоставлено VETgirl

Вторичный гемостаз: ПТ, ПТТ и АСТ.

Вторичный гемостаз основан на каскаде свертывания крови — тех самых факторах, которые стабилизируют фибриновые сгустки и, вероятно, вызывают в памяти воспоминания из презентаций ветеринарных школ. Да, вам действительно нужно помнить некоторые ключевые моменты этого каскада свертывания! Основные скрининговые тесты здесь — это протромбиновое время (ПТ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) и активированное время свертывания (АСТ). Эти тесты обычно проверяют на гипокоагуляцию (например, на удлинение свертываемости крови).

В большинстве больниц есть либо тест на ПТТ, либо тест на АСТ, поскольку оба оценивают внутренний и общий пути свертывания крови. В чем разница? ПТТ более чувствителен, а АСТ — это быстрый, дешевый и простой вариант (любой тест, который нужно вводить подмышкой для измерения количества секунд до начала образования тромба, не очень точен, но, по крайней мере, это хоть что-то!).

Имейте в виду: показатели ПТ и ПТТ удлиняются, когда активность одного или нескольких факторов падает ниже примерно 25-30% от нормы, но АСТ не покажет изменений, пока активность не упадет ниже примерно 10%. И вот еще один нюанс — хотя на ПТ и ПТТ количество тромбоцитов не влияет, АСТ может быть ложно удлинен в случаях тяжелой тромбоцитопении. Это еще одна причина сначала проверить количество тромбоцитов; другими словами, если у вашего пациента тромбоцитопения, не стоит делать АСТ. При этом, пожалуйста, обратите внимание, что на показатели ПТ и ПТТ тромбоцитопения никогда не повлияет, если нет реальной проблемы с факторами свертывания или основного заболевания (например, ДВС-синдром).

Дополнительные тесты для уточнения картины.

Иногда базовые анализы — BMBT, PT, PTT и ACT — не дают полной картины. Когда даже самые простые результаты вызывают затруднения, дополнительные анализы могут помочь определить, связана ли проблема с фибриногеном (образование сгустка), фибринолизом (распад сгустка) или общей стабильностью сгустка. Эти анализы обычно необходимо отправлять в референтную лабораторию, поэтому результаты не будут мгновенными, но полученная информация может кардинально изменить ситуацию при лечении сложных коагулопатий.

Тромбиновое время (ТВ)

Тромбиновое время измеряет заключительный этап процесса свертывания крови — когда тромбин превращает фибриноген (растворимый) в фибрин (нерастворимый). Тромбин добавляют в плазму, и регистрируется время до образования сгустка. Удлиненное тромбиновое время может указывать на низкий, отсутствующий или дисфункциональный фибриноген, а также на наличие помех (например, использование гепарина, загрязнение).

Активность фибриногена

Этот тест оценивает наличие достаточного количества субстрата для образования стабильного сгустка. В частности, он измеряет уровень функционального фибриногена у пациента. В общем процессе тромбин расщепляет фибриноген на мономеры фибрина, которые затем полимеризуются в длинные фибриновые нити. Фактор XIII (фактор стабилизации фибрина), также активируемый тромбином, сшивает эти фибриновые нити, стабилизируя сгусток.

При проведении теста на активность фибриногена в плазму пациента добавляется избыточное количество тромбина. Насыщая образец тромбином, мы гарантируем, что любая задержка или слабость в образовании сгустка отражает проблему с самим фибриногеном, а не с дефицитом тромбина. Зарегистрированное время свертывания обратно коррелирует с концентрацией фибриногена у пациента.

Низкий уровень фибриногена может указывать на печеночную недостаточность, ДВС-синдром, врожденные дефекты или тяжелое недоедание. Повышенный уровень фибриногена часто связан с воспалением, инфекцией, беременностью или заболеваниями сердца и может свидетельствовать о повышенном риске тромбообразования.
Сопоставление TT с активностью фибриногена (уровнем фибриногена) также позволяет выявить клинически полезные закономерности:

  • Удлинение тромбинового цикла + фибриноген = гипофибриногенемия
  • Удлиненный тромбиновый период + нормальный уровень фибриногена = дисфибриногенемия

Продукты распада фибрина (ПДР) и D-димеры

Представьте себе FDP и D-димеры как хлебные крошки, остающиеся после распада сгустков. FDP отражают общее расщепление фибриногена или фибрина, независимо от того, сформировался ли когда-либо стабильный сгусток полностью. D-димеры, с другой стороны, более специфичны — они образуются только при деградации сшитого фибрина (стабилизированной формы сгустка).

Это различие делает D-димеры более полезными в клинической практике. Повышенный уровень D-димеров свидетельствует о фибринолизе полностью сформированных сшитых тромбов. К состояниям, часто связанным с повышением уровня D-димеров, относятся ДВС-синдром, гиперфибринолиз и тромбоэмболические заболевания (например, легочная эмболия).
Но вот в чем загвоздка — интерпретация результатов не всегда проста. Высокий уровень D-димера не обязательно означает наличие проблем с фибринолизом; эти тесты неспецифичны. Уровень D-димера также может повышаться в ситуациях, когда происходит чрезмерное образование тромбов, а фибринолиз — это просто нормальная физиологическая реакция, например, при травме, воспалении или послеоперационном восстановлении. Поэтому всегда интерпретируйте результаты анализа на D-димер в более широком клиническом контексте!

Вязкоупругие испытания

Если вы все еще не понимаете, как сопоставить эти результаты, то вискоэластическое тестирование предлагает комплексный подход, предоставляя глобальную информацию в режиме реального времени о формировании, прочности и распаде (лизе) сгустка. Тромбоэластография (ТЭГ) и ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) — это два различных метода вискоэластического тестирования, которые позволяют выявить как склонность к кровотечениям, так и гиперкоагуляционные состояния (например, слишком быстрое свертывание) в одном тесте. Хотя эти тесты по-прежнему чаще всего встречаются в специализированных центрах и ветеринарных диагностических лабораториях, портативные системы становятся все более доступными. По мере улучшения доступности вискоэластическое тестирование может изменить подход к диагностике и лечению коагулопатий в повседневной практике.

Проведение коагуляционных тестов может показаться сложным, но это не должно вызывать головокружение. Подходите к этим тестам поэтапно, понимайте, что они могут (и чего не могут) вам рассказать, и, если сомневаетесь, позвоните другу – клиническому патологу, в диагностическую лабораторию или вашему местному врачу-реаниматологу или терапевту!

Выводы от VETgirl

  • Прежде чем проводить лабораторные исследования, осмотрите пациента: если мы не будем внимательно осматривать его, мы не сможем обнаружить ранние клинические признаки кровотечения.
  • Буква «P» означает тромбоциты: в общем случае (но не во всех случаях!) петехии означают наличие тромбоцитов. Подтвердите низкое количество тромбоцитов в мазке — слипание может ввести в заблуждение анализаторы. Истинное спонтанное кровотечение встречается редко, пока количество тромбоцитов не снизится до <20–25 тыс./мкл, но дисфункция тромбоцитов может привести к кровотечению при более высоких показателях.
  • Команда специалистов по коагулограмме: ПТ, ПТТ и АСТ — это основные скрининговые тесты для оценки вторичного гемостаза. На ПТТ и ПТ тяжелая тромбоцитопения не влияет, тогда как АСТ удлиняется искусственно.
  • Дополнительные анализы: добавьте анализ на общий тромбин, фибриноген и D-димеры, чтобы получить более полную информацию, если базовых коагуляционных тестов недостаточно. Всегда интерпретируйте результаты в совокупности с данными о пациенте и другими данными (особенно это касается неспецифических D-димеров).
  • Взгляните на общую картину: вискоэластическое тестирование (TEG/ROTEM) дает общее представление о формировании, прочности и разрушении тромбов, и доступ к нему становится все более распространенным в крупных отделениях неотложной помощи и специализированных больницах.

Главный вывод: сопоставляйте клинические признаки с соответствующим тестом, знайте ограничения каждого теста и всегда интерпретируйте результаты в клиническом контексте, используя поэтапный, прагматичный подход.

Хотите иметь эту информацию под рукой, когда она вам понадобится быстро? Скачайте наше руководство по интерпретации результатов коагуляционных тестов. Набор инструментов для клинического переливания крови Cегодня!

Сокращения:

ACT: Время активированного свертывания крови
BMBT: Время кровотечения из слизистой оболочки щеки
ДВС-синдром: диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Продукты распада фибрина (ПДРФ):
ПТ: Протромбиновое время
ПТЭ: тромбоэмболия легочной артерии
ПТТ: частичное тромбопластиновое время (часто используется как синоним АПТТ, активированного частичного тромбопластинового времени).
ROTEM: Ротационная тромбоэластометрия
ТЭГ: Тромбоэластография
ТТ: Время тромбина
vWF: фактор фон Виллебранда

Ссылки:

  1. Сильверштейн Д.К., Хоппер К., редакторы. Интенсивная терапия мелких животных. 1-е изд. Сент-Луис, Миссури. Saunders Elsevier; 2009:510.
  2. eclinpath.com, Колледж ветеринарной медицины Корнелльского университета, https://eclinpath.com/hemostasis/tests/screening-coagulation-assays, дата обращения 5 августа 2025 г.
  3. Херринг Дж., МакМайкл М. Диагностический подход к нарушениям свертываемости крови у мелких животных. Top Companion Anim Med. 2012;27(2):73-80.

Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!