2025 年 12 月
在本 VETgirl 在线兽医继续教育 博客,博士 艾米·卡普兰cVMA、DACVECC、MRCVS 等认证兽医专家详细讲解了面对出血的兽医患者时应该如何处理。我们很容易感到不知所措。是血小板出了问题?还是凝血因子不足?又或者整个血液循环系统都崩溃了?这时,凝血检测就能帮助我们找到问题所在。在本篇 VETgirl 兽医继续教育博客的第一部分中,我们讨论了血液制品以及如何为合适的患者选择合适的血袋,所以请务必先阅读第一部分。 点击这里在第二部分中,我们将转向凝血诊断——找出止血的哪个部分出了问题,以便您可以有针对性地进行治疗,并止住危重病或急诊犬猫的出血。
兽医输血医学入门(第二部分):如何解读犬猫凝血试验结果
Dr. 艾米·卡普兰, cVMA, DACVECC, MRCVS, CE 项目经理, VETgirl
In 部分1我们探讨了血液制品:血袋里装的是什么、它们的保存期限以及何时使用。但了解这些制品仅仅是成功的一半。(如果您还没有阅读过这部分内容,请务必点击此处查看)。在选择合适的血液制品之前,我们首先需要了解患者出血的原因。这就需要进行凝血检测。从简单的院内筛查试验到先进的粘弹性检测,让我们一起了解最常用的凝血检测方法、它们实际测量的内容以及如何在床旁应用这些检测。(附注:如果您想快速访问易于使用的可视化图表,请查看我们的 临床输血基本工具包 立即免费下载!
识别患者出血
首先,我们需要凭直觉判断患者是否出血,但这并非总是显而易见的!当然,有时你会看到一滩血性呕吐物,但有时出血可能更加隐匿——例如新出现的瘀伤、血肿、瘀点或瘀斑、面色苍白,或者在严重的情况下,患者会突然昏厥。仔细的体格检查和密切的监测是首要的筛查手段。
原发性止血与继发性止血:凝血障碍从何开始?
首要任务是确定三大止血系统中哪一个需要帮助:
这张图表可以帮助您提高临床观察力并确定检查的优先顺序,但请记住——临床体征可能与止血系统症状重叠,因此请仅将此图表作为一般性指导,并结合您的临床患者评估来解读这些信息。对于凝血功能障碍,务实且循序渐进的方法通常是最佳方案。
了解血小板计数和功能
瘀点?想想“P”代表血小板。但即使没有瘀点,任何出血疑虑都应该首先进行血小板计数——这是快速且至关重要的第一步。
关键在于:自动分析仪可能会被血小板聚集所干扰,导致计数结果偏低。因此,如果结果看起来可疑,请相信自己的眼睛——制作血涂片,扫描血涂片边缘,检查是否存在会影响自动和手动计数结果的血小板聚集,然后找到血涂片的单层,在10个高倍视野下进行手动血小板计数。小贴士:粗略估计,每个高倍视野下有一个血小板,大约相当于15,000个/µL。
真正的自发性出血通常要等到血小板计数低于约 20–25,000/µL 时才会发生。然而,凡事皆有例外。手术、血管炎、感染、自身免疫性疾病、创伤或同时服用某些药物(例如非甾体抗炎药、胶体)时释放的细胞因子和炎症介质会损害正常的血小板功能——因此,即使血小板计数在 35,000–50,000/µL 范围内,患者仍可能发生自发性出血。
当血小板计数正常但仍有出血迹象时,就需要检查血小板的实际功能了。颊黏膜出血时间 (BMBT) 是一种简单(尽管略显粗糙)的评估初始血小板栓形成效率的方法。(注意:血小板减少症会人为地延长 BMBT——这也是首先检查血小板计数的原因!)该测试中,在嘴唇颊侧做一个标准化的小切口,测量出血停止所需的时间,同时轻轻吸走多余的血液(以避免血液积聚或“流血”,从而影响结果)。犬的正常 BMBT 时间小于 4 分钟,猫的正常 BMBT 时间小于 2.5 分钟。如果血小板计数正常但 BMBT 延长,则应考虑血管性血友病或血小板功能障碍——但也不要忘记,非甾体抗炎药和肾衰竭引起的尿毒症也会损害血小板功能,并可能延长出血时间。想快速复习一下如何进行BMBT检查吗?看看VETgirl的这段视频吧: 如何对犬进行口腔黏膜出血时间(BMBT)测定。
二级止血:PT、PTT 和 ACT
二级止血的核心在于凝血级联反应——那些稳定纤维蛋白凝块的因子,可能会让你想起兽医学院的PPT课件。没错,你仍然需要记住凝血级联反应的一些关键点!主要的筛查试验包括凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(PTT)和活化凝血时间(ACT)。这些试验通常用于检测低凝状态(例如,凝血时间延长)。
大多数医院都会配备 PTT 或 ACT 检测,因为两者都能评估内源性和共同的凝血途径。区别在于?PTT 更敏感,而 ACT 则是一种快速、便宜且可在床旁进行的检测(任何需要将试纸放在腋下测量初始凝血形成所需时间的测试都不是很准确,但至少也算是一种检测手段!)。
请记住:当一种或多种凝血因子的活性低于正常值的25-30%左右时,PT和PTT就会延长,而ACT只有在凝血因子活性低于正常值的10%左右才会出现变化。此外,需要注意的是,虽然PT和PTT不受血小板计数的影响,但在严重血小板减少症的情况下,ACT可能会出现假性延长。因此,首先检查血小板计数更为重要;换句话说,如果您的患者患有血小板减少症,则无需进行ACT检查。也就是说,除非确实存在凝血因子问题或潜在疾病(例如弥散性血管内凝血,DIC),否则PT和PTT通常不会受到血小板减少症的影响。
更多测试将完善结果
有时,一线检查——如BMBT、PT、PTT和ACT——并不能提供全部信息。当这些基础检查结果让你摸不着头脑时,额外的检测可以帮助你确定问题究竟出在纤维蛋白原(血栓形成)、纤维蛋白溶解(血栓分解)还是整体血栓稳定性上。这些检测通常需要送往参考实验室,因此结果不会立即出来——但这些信息对于处理棘手的凝血功能障碍至关重要。
凝血酶时间 (TT)
凝血酶时间反映的是凝血过程的最后一步——凝血酶将纤维蛋白原(可溶性)转化为纤维蛋白(不溶性)的过程。将凝血酶加入血浆中,记录凝块形成所需的时间。凝血酶时间延长可能意味着纤维蛋白原水平低、缺失或功能异常,也可能是受到干扰(例如,使用肝素、污染等)。
纤维蛋白原活性
这项检测评估是否有足够的底物形成稳定的血凝块。具体来说,它测量患者体内功能性纤维蛋白原的水平。在共同途径中,凝血酶将纤维蛋白原裂解成纤维蛋白单体,然后纤维蛋白单体聚合形成长的纤维蛋白链。凝血酶激活的因子XIII(纤维蛋白稳定因子)将这些纤维蛋白链交联,从而稳定血凝块。
在纤维蛋白原活性测试中,会向患者血浆中加入过量的凝血酶。通过大量添加凝血酶,我们可以确保任何凝血延迟或凝块形成不良的情况都反映的是纤维蛋白原本身的问题,而不是凝血酶缺乏。记录的凝血时间与患者的纤维蛋白原浓度呈负相关。
纤维蛋白原水平低可能提示肝功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、先天性缺陷或严重营养不良。纤维蛋白原水平升高通常与炎症、感染、妊娠或心脏病有关,并可能预示着血栓形成风险增加。
将 TT 与纤维蛋白原活性(纤维蛋白原水平)结合起来,也能揭示出一些具有临床意义的趋势:
- 延长的 TT + 纤维蛋白原 = 低纤维蛋白原血症
- TT延长+纤维蛋白原正常=异常纤维蛋白原血症
纤维蛋白降解产物(FDPs)和D-二聚体
可以将FDP和D-二聚体想象成血栓分解后留下的“面包屑”。FDP反映的是纤维蛋白原或纤维蛋白的整体分解,无论是否形成过稳定的血栓。而D-二聚体则更具特异性——它们仅在交联纤维蛋白(血栓的稳定形式)降解时产生。
这一区别使得D-二聚体在临床上更具应用价值。D-二聚体水平升高表明完全形成的交联血栓正在发生纤维蛋白溶解。常见的与D-二聚体升高相关的疾病包括弥散性血管内凝血(DIC)、高纤维蛋白溶解和血栓栓塞性疾病(例如肺栓塞)。
但关键在于——结果解读并非总是那么简单。D-二聚体水平升高并不一定意味着纤溶功能存在问题;这些检测结果并不具有特异性。在血栓过度形成的情况下,D-二聚体水平也会升高,而纤溶仅仅是正常的生理反应——例如创伤、炎症或术后恢复期。因此,务必将D-二聚体结果置于更广泛的临床背景下进行解读!
粘弹性测试
如果您仍在为如何解读这些结果而苦恼,粘弹性测试提供了一种一站式解决方案,它能够实时全面地观察血栓的形成、强度和溶解情况。血栓弹力图 (TEG) 和旋转血栓弹力图 (ROTEM) 是两种不同的粘弹性测试方法,它们可以在一次测试中同时识别出血倾向和高凝状态(例如,凝血过快)。虽然这些测试目前主要在转诊中心和兽医诊断实验室进行,但便携式系统正变得越来越普及。随着检测的普及,粘弹性测试有望彻底改变我们日常诊疗中诊断和治疗凝血功能障碍的方式。
凝血测试可能看起来有点复杂,但其实不必为此感到头晕目眩。按部就班地进行这些测试,了解测试结果能(和不能)告诉你什么,如果遇到任何疑问,都可以打电话给朋友——临床病理学家、诊断实验室,或者你当地的重症监护专家或内科医生!
VETgirl 要点
- 在进行实验室检查之前先观察:如果我们不观察我们的病人,我们就无法发现出血的早期临床症状。
- “P”代表血小板:一般来说(并非所有情况都如此!),瘀点通常意味着血小板减少。血涂片检查可确认血小板计数低——血小板聚集可能误导分析仪。真正的自发性出血在血小板计数低于20-25K/µL时并不常见,但血小板功能障碍可能在血小板计数较高时诱发出血危象。
- 凝血筛查团队:PT、PTT 和 ACT 是评估二级止血功能的一线筛查试验。PTT 和 PT 不受严重血小板减少症的影响,而 ACT 则会因血小板减少症而出现假性延长。
- 附加检测:当基础凝血检测结果不足以提供足够信息时,可加做凝血酶时间 (TT)、纤维蛋白原和 D-二聚体检测,以补充更多信息。解读检测结果时,务必结合患者情况和其他数据(尤其是非特异性的 D-二聚体检测结果)。
- 从大局来看:粘弹性测试(TEG/ROTEM)可以全面了解血栓的形成、强度和破裂情况,并且在大型急诊室和转诊医院中越来越普及。
结论:将临床体征与正确的测试相结合,了解每项测试的局限性,并始终采用循序渐进、务实的方法在临床背景下解释结果。
想随时快速获取这些信息吗?请从以下网址下载我们的凝血试验结果解读指南: 临床输血基本工具包 !
缩写:
ACT:活化凝血时间
BMBT:颊黏膜出血时间
DIC:弥散性血管内凝血
FDPs:纤维蛋白降解产物
PT:凝血酶原时间
PTE:肺血栓栓塞症
PTT:部分凝血活酶时间(常与 aPTT,活化部分凝血活酶时间互换使用)
ROTEM:旋转血栓弹力图
TEG:血栓弹力图
TT:凝血酶时间
vWF:血管性血友病因子
参考文献:
- Silverstein DC,Hopper K,编辑。小动物重症监护医学。第 1 版。圣路易斯,密苏里州。Saunders Elsevier;2009:510。
- eclinpath.com,康奈尔大学兽医学院 https://eclinpath.com/hemostasis/tests/screening-coagulation-assays访问日期:2025年8月5日。
- Herring J, McMichael M. 小动物出血性疾病的诊断方法。 顶级伴侣动物医学 2012;27(2):73-80.





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