Octubre 2021

En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. shelby reinstein, DVM, DACVO revisa cómo hacer un examen oftálmico en nuestros pacientes veterinarios. Si no eres bueno en los exámenes de la vista en perros y gatos, sintoniza el aprendizaje mientras el Dr. Reinstein repasa los componentes importantes de cada examen oftálmico.

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¿Ves lo que veo? Conceptos básicos del examen oftálmico en medicina veterinaria

By shelby reinstein, DVM, DACVO

Historia oftálmica
La obtención de una historia clínica completa es crucial en el manejo de cualquier caso y se deben plantear preguntas específicas para un caso oftálmico. El primer paso es la identificación de la queja de presentación y los síntomas predominantes que motivaron la visita al consultorio. A menudo, los propietarios informarán que entrecerrar los ojos, lagrimeo, hinchazón o enrojecimiento son las principales causas de preocupación. Muchas afecciones oculares también causan secreción del ojo; si esto está presente, es útil clasificar la secreción para ayudar a reducir nuestra lista de diferenciales. Las secreciones mucoides y mucopurulentas son las más comunes y, por lo general, indican una enfermedad de la superficie del ojo, como una enfermedad de los párpados, la conjuntiva o la córnea. Además, se debe preguntar a los propietarios sobre los cambios en la visión, incluso si eso no forma parte de la queja que presentan. A menudo, nuestros dueños de mascotas no están seguros de si su mascota puede ver normalmente. Sin embargo, una vez que se les pregunta específicamente sobre la capacidad de navegación de su mascota en diversas condiciones de luz, escaleras o un entorno desconocido, por ejemplo, pueden identificar un problema de visión. Se debe discutir la duración de los signos clínicos y la progresión, incluida cualquier respuesta a los medicamentos que se hayan utilizado. Por último, es muy importante hablar sobre la salud general de la mascota, incluida cualquier enfermedad concurrente conocida, medicamentos de rutina y signos clínicos sistémicos como pérdida de peso o vómitos.

El examen inicial
El primer paso en el examen de la vista debe ser mirar al paciente desde la distancia, con un reposacabezas mínimo. Esto debe lograrse antes de colocar a la mascota en la mesa de examen para evitar que entrecerre los ojos, tímido o incluso lagrimeo excesivo. Específicamente, el examen a distancia debe centrarse en el tamaño y la simetría de las pupilas, la simetría facial y la posición y el tamaño del globo en sí. Además, debe anotarse la posición de la membrana nictitante (tercer párpado).

Examen neuro-oftálmico
Se debe realizar un examen neuro-oftálmico en todos los casos. La visión se evalúa con mayor frecuencia utilizando la respuesta de amenaza. Ocasionalmente, se utiliza una prueba de laberinto para ayudar a identificar cambios visuales sutiles o exagerar los efectos de diversas condiciones de iluminación. Para los animales menores de 4 meses de edad que no han desarrollado una respuesta de amenaza completa, se puede utilizar la colocación visual o una prueba de acantilado visual para evaluar la visión.

Los nervios craneales asociados con el ojo deben evaluarse de forma sistémica. El reflejo pupilar a la luz evalúa la función de la retina para percibir la luz, seguida del nervio óptico (CN II) como brazo aferente y el nervio motor ocular común (CN III) inerva las fibras eferentes. El reflejo palpebral se realiza golpeando las caras medial y lateral de los párpados; las fibras sensoriales viajan en el nervio trigémino (CN V) y provocan un parpadeo a través de las fibras motoras en el nervio facial (CN VII). El reflejo de deslumbramiento es un reflejo subcortical y, por lo tanto, no es realmente indicativo de visión. Cuando se ilumina el ojo con una luz brillante, el estímulo viaja a través de la retina hasta el nervio óptico y luego se proyecta hacia el mesencéfalo y el nervio facial media un reflejo de parpadeo. Este reflejo es más útil en pacientes con cataratas maduras o presión intraocular elevada, cuando la respuesta de amenaza no puede determinar adecuadamente el potencial visual.

Base de datos mínima oftálmica
La realización de una prueba de lágrima de Schirmer (STT), la tinción con fluoresceína y la medición de la presión intraocular deben considerarse en casi todos los casos de ojos, según lo dicten los signos clínicos. Se debe realizar una STT antes de cualquier manipulación importante del ojo y antes de que se instilen gotas. Mientras que los perros tienen un valor normal muy confiable de> 15 mm de enuresis por minuto, los gatos pueden no desgarrar por reflejo debido al tono simpático alto.

Imagen de VETgirl de un gato con una úlcera corneal

La instilación de fluoresceína y el examen con un filtro de azul cobalto es la única forma de determinar la presencia y extensión de una úlcera corneal.

La tonometría es una estimación de la presión intraocular (PIO) que generalmente se realiza con un TonoPen® o TonoVet®. El tonómetro de Schiotz se considera obsoleto, difícil de usar y rara vez es preciso. La PIO normal está entre 20-25 mmHg en perros y gatos y disminuirá naturalmente con la edad. Es importante darse cuenta de que se trata de estimaciones de la presión intraocular y los resultados deben interpretarse a la luz de los signos clínicos y los hallazgos del examen ocular.

Conceptos básicos y equipo de examen
Es muy importante ser sistemático al realizar un examen ocular. Es fácil distraerse con la gran úlcera corneal y pasar por alto la masa del párpado, por ejemplo. Una lista de verificación o un formulario de examen es útil para garantizar que cada estructura se examine en busca de anomalías. La mayoría de las veces, el examen se realiza comenzando con las estructuras anexiales (párpados, tercer párpado, conjuntiva), avanza hacia las estructuras superficiales (esclerótica, córnea) y luego continúa desde la parte frontal del ojo hasta la parte posterior (cámara anterior, iris, cristalino, vítreo, retina). Se recomienda dibujar o escribir descripciones detalladas de todas las anomalías para que puedan compararse fácilmente con los exámenes de seguimiento.

Se puede realizar un examen ocular completo con un equipo básico, que incluye una fuente de luz focal y un aumento (como lupas para la cabeza o un oftalmoscopio directo). Una lente indirecta para el examen fúndico tiene beneficios (que se discutirán más adelante) pero no se considera una necesidad. Un transiluminador proporciona una fuente de luz brillante y enfocada que se puede utilizar para exámenes a distancia, PLR y pruebas de deslumbramiento. Junto con una fuente de aumento, como lupas para la cabeza, las estructuras anexiales se pueden examinar con esta fuente de luz. El oftalmoscopio directo proporciona una fuente de luz con capacidad de aumento y enfoque. Este instrumento se utiliza para examinar tanto la superficie ocular como las estructuras oculares internas. La mayoría de los oftalmoscopios directos tienen 5 aberturas que se ajustan usando el dial giratorio en la parte frontal del accesorio. La apertura macular (círculo pequeño) se utiliza para iluminar un haz de luz pequeño y enfocado a través de la cámara anterior para detectar opacidades como destellos acuosos o sangre. El círculo grande es el que se utiliza con más frecuencia para examinar la gran mayoría de las estructuras oculares. El dial en el costado del accesorio cambia la intensidad de las dioptrías de la lente, que enfoca la luz a diferentes profundidades dentro del ojo. Los números verdes son positivos y los números rojos son negativos y se muestran en la parte frontal o lateral del archivo adjunto. En general, la córnea está enfocada en + 20D, el cristalino anterior en + 12D, el cristalino posterior en + 8D y el nervio óptico en 0D. La ubicación de las lesiones dentro de las cámaras oculares se puede determinar girando el dial de enfoque hacia arriba y hacia abajo para observar la relación de la lesión con estas profundidades de enfoque conocidas. La abertura de la hendidura proporciona una sección óptica y se puede utilizar para detectar cambios de curvatura, profundidad de las lesiones o la distancia entre 2 estructuras (consulte Métodos de iluminación). Las aberturas de círculo intermedio, glaucoma (háptico) y semicírculo no son útiles en medicina veterinaria. Finalmente, el accesorio indirecto tiene un filtro de luz de color, ya sea sin rojo (color verde) o azul cobalto. El filtro de azul cobalto se utiliza para visualizar la tinción con fluoresceína. El filtro sin rojo, que diferencia entre cambios pigmentarios y hemorragia, se usa comúnmente en oftalmología humana, pero es menos útil para pacientes veterinarios.

Métodos de iluminación
Existen varios métodos de iluminación que pueden usarse para determinar la densidad y ubicación de estructuras o lesiones. La iluminación directa se logra cuando la fuente de luz se ilumina directamente sobre la estructura de interés y se puede hacer de manera difusa o focal. La iluminación directa difusa se realiza iluminando la luz desde la distancia e ilumina un área más grande con un haz de luz desenfocado. Esta técnica es útil para examinar las estructuras anexiales, la superficie ocular, el cristalino y el iris. Una estructura de naturaleza densa (como una catarata) aparecerá blanca con iluminación directa, ya que todos los rayos de luz se reflejan en el examinador. La iluminación directa focal se logra acercando la fuente de luz a la estructura de interés en una habitación oscura. Esta técnica se utiliza para detectar la presencia de medios oculares turbios (llamarada acuosa) y, cuando se ve o brilla en un ángulo tangencial, puede resaltar las estructuras quísticas y enfatizar la textura. La luz se transmitirá a través de una estructura quística, que de otro modo habría parecido sólida cuando se ilumina de forma difusa. También se puede utilizar un rayo de hendidura para realizar iluminación focal directa y resaltar alteraciones topográficas. Esta técnica es particularmente útil para determinar la profundidad de una úlcera corneal, por ejemplo. Además, la estimación de la distancia se puede realizar examinando la reflexión de 2 estructuras superpuestas. La retroiluminación aprovecha el reflejo tapetal en la mayoría de los pacientes veterinarios. Al iluminar el tapete con la luz, la estructura de interés se "ilumina a contraluz". Una densa catarata bloqueará esta luz y aparecerá oscura, mientras que una lesión quística o adelgazada (como la atrofia del iris) permitirá que pase la luz.

Examen fúndico
La retina se puede examinar con métodos tanto directos como indirectos. La oftalmoscopia directa se logra ajustando las dioptrías del oftalmoscopio alrededor del OD. Las ventajas de la imagen de esta técnica son que proporciona una imagen muy ampliada que está en posición vertical (real), no requiere dilatación pupilar completa y se logra con un equipo mínimamente costoso. Las desventajas son la proximidad requerida al paciente y el campo de visión es bastante pequeño, por lo que requiere un examen extenso para visualizar toda la retina. La oftalmoscopia indirecta proporciona una vista mucho menos ampliada (dependiendo de la intensidad dióptrica de la lente utilizada) pero el campo de visión es posteriormente mayor. Las desventajas son que la imagen producida está invertida y al revés, y también la necesidad de lentes indirectos especializados.

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