Julho de 2022

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blog, Dr. Brittany Lancellotti, DVM, DACVD discute a abordagem de um dermatologista para a doença de Cushing em cães. Não perca o diagnóstico de hiperadrenocorticismo em cães e quais sinais cutâneos “clássicos” podem ser observados em cães!

Abordagem de um dermatologista veterinário para a doença de Cushing em cães

Pelo Dr. Bretanha Lancellotti, DVM, DACVD

Sasha, uma mistura de FS Shih Tzu de 9 anos, apresenta-se para avaliação de coceira e orelhas vermelhas. Os donos a têm desde filhote e ela desenvolveu problemas de pele e ouvido no último ano. Sasha tem dermatite fúngica e otite externa. Antes de mergulhar em seu discurso de alergia com o proprietário, reserve um momento para determinar se uma doença hormonal da pele, como a doença de Cushing, pode estar desempenhando um papel na recorrência de infecções.

Enquanto as alergias ambientais geralmente aparecem com menos de 3 anos de idade [Hensel et al], a doença de Cushing aparece mais frequentemente em animais de meia idade a mais velhos [Hoffman et al]. Se o paciente não tiver um histórico claro de doença de pele e ouvido quando era mais jovem, a doença de Cushing deve ser adicionada à sua lista de diferenciais de doenças que podem causar infecções de pele e ouvido de início adulto, incluindo hipotireoidismo, alergias alimentares e câncer . Um histórico completo identificará qualquer uso de esteróides exógenos que possa indicar Cushing iatrogênica.

Quando você ouve a doença de Cushing em cães, geralmente a imagem que vem à mente é a de um animal com uma grande barriga que está ofegando excessivamente e urinando constantemente. As enzimas hepáticas estão elevadas e pode haver outros problemas como diabetes ou pancreatite. Em pacientes dermatológicos com doença de Cushing, esse tipo de cão é menos comum. Casos de doença de Cushing vistos por dermatologistas têm uma constelação de sinais clínicos diferente daqueles vistos por internistas [Behrend].

Os sinais cutâneos comuns da doença de Cushing incluem uma pelagem do tronco pobre e rala, pele hipotônica (fina) e comedões (cravos) mais visíveis no abdome ventral e infecção da pele, orelhas e dobras das garras. Outras alterações incluem calcinose cutânea (depósitos de cálcio) mais frequentemente nas costas do pescoço e ombros ou na virilha, mudança da cor do cabelo, seborreia oleosa (pele gordurosa), má cicatrização de feridas e demodicose.

Diagnóstico
O diagnóstico de animais de estimação com doença de Cushing envolve exames para avaliar os sinais clínicos e problemas secundários causados ​​pela doença, bem como testes de função de cortisol para identificar a doença primária. A citologia é uma ferramenta inestimável na avaliação de infecções na pele, nas orelhas e na prega ungueal. A citologia deve ser realizada se houver evidência de foliculite, piodermite ou otite externa. Se o dono do animal reclamar que o animal está lambendo as patas, use um palito de dente para obter detritos da dobra da garra e espalhe-os em uma lâmina para ajudar a determinar se a lambida é resultado de coceira alérgica ou infecciosa. Uma razão comum para a falha de terapias antipruriginosas, como oclacitinib e lokivetmab, é devido à infecção não tratada. A raspagem da pele deve ser realizada em áreas de foliculite para avaliar demodicose, particularmente onde há comedões. Se o animal apresentar foliculite bacteriana recidivante, principalmente quando houver resposta insuficiente ou apenas parcial à antibioticoterapia empírica, deve-se considerar a cultura e a suscetibilidade à infecção.

Outros diagnósticos incluem hemograma completo, química sérica, exame de urina e pressão arterial. Esses diagnósticos podem ajudar a identificar outros sinais clínicos que podem aumentar sua suspeita de doença de Cushing, como hipertensão, trombocitose, leucograma de estresse, fosfatase alcalina e alanina aminotransferase elevadas, isostenúria, proteinúria e infecções do trato urinário. Esses diagnósticos também identificam outros problemas secundários que requerem tratamento. Um ponto-chave a ser lembrado é que a ausência de anormalidades no hemograma/química não exclui a doença de Cushing [Behrend]. Sinais clínicos, como os descritos acima, devem ser usados ​​para orientar sua investigação.

Testes para identificar a doença primária avaliam a função do cortisol. Estes incluem a relação cortisol:creatinina na urina (UCCR), teste de estimulação com ACTH e teste de supressão de dexametasona em baixa dose (LDDS). Cada um desses testes tem suas vantagens e desvantagens, sem que um teste forneça um diagnóstico definitivo em todas as situações. Cada paciente deve ser avaliado individualmente para determinar qual teste de função de cortisol é recomendado. O UCCR é um teste altamente sensível, frequentemente usado para rastrear a doença de Cushing. Devido à menor especificidade, quaisquer resultados positivos devem ser confirmados com um teste LDDS ou teste de estimulação com ACTH. O teste LDDS tem alta sensibilidade e especificidade. Também pode ajudar a diferenciar entre hiperadrenocorticismo dependente da hipófise (PDH) e um tumor adrenal, mas não identificará pacientes com Cushing iatrogênica. Alternativamente, o teste de estimulação com ACTH pode ser usado para identificar Cushing iatrogênica, pois esses animais terão reserva adrenal mínima e resposta mínima de cortisol à estimulação por ACTH. O teste de estimulação com ACTH tem uma sensibilidade menor do que o teste LDDS e, portanto, é menos preferido como teste de primeira linha para identificar a doença de Cushing de ocorrência natural.

foliar
O tratamento deve ter como objetivo a resolução das infecções secundárias que deixam o animal desconfortável e diminuem a produção de cortisol no organismo. A terapia antimicrobiana tópica é preferida para a resolução da foliculite bacteriana superficial sempre que se espera que o proprietário seja complacente. A classe de parasiticidas isoxazolina eliminará efetivamente a demodicose. A cultura e o teste de suscetibilidade podem ser usados ​​para orientar a antibioticoterapia oral. Para pacientes com doença de Cushing que têm otite externa, deve-se ter cuidado ao selecionar medicamentos para o uso de óticos, pois muitos medicamentos para ouvidos pré-formulados contêm esteróides que podem interferir no teste e monitoramento da doença de Cushing.

O trilostano é comumente usado para diminuir a produção de cortisol no corpo e vem em cápsulas de 5mg, 10mg, 30mg e 60mg. Dependendo do tamanho do corpo, a dosagem inicial é recomendada de 1mg/kg duas vezes ao dia ou 2mg/kg uma vez ao dia. A dosagem matinal é preferida para facilitar testes precisos de estimulação de ACTH ao monitorar a resposta ao tratamento. O monitoramento varia, mas normalmente envolve teste de estimulação com ACTH 10-14 dias após o início do tratamento, depois 4 semanas depois, depois 3 meses depois, depois a cada 6 meses, desde que a dosagem não esteja mudando e os sinais clínicos da doença de Cushing estejam melhorando ou estejam controlado [Ramsey]. Como o cortisol continua a diminuir após as primeiras duas semanas do início do trilostano, a dosagem não deve ser aumentada até o segundo teste de estimulação com ACTH para diminuir o risco de hipoadrenocorticismo [Feldman]. Se a dosagem for ajustada, o monitoramento deve ser reiniciado. O objetivo do monitoramento é avaliar a reserva adrenal adequada e garantir que os níveis de cortisol não estejam caindo muito.

Comunicação com o cliente
A doença de Cushing é uma doença complicada e duradoura. A comunicação clara e contínua com o dono do animal é essencial para explicar o processo de diagnóstico e tratamento. Certificar-se de que o proprietário não está usando esteróides orais ou tópicos antes do teste hormonal garantirá resultados precisos. Uma vez diagnosticada a doença de Cushing, equipar os proprietários com o conhecimento do que monitorar em casa será útil para avaliar a resposta à terapia e determinar se são necessários ajustes de dose. Nossa prática utiliza os episódios 9 a 11 do podcast Your Vet Wants You to Know para educar os proprietários sobre os sinais clínicos, testes e tratamento da doença de Cushing em pacientes dermatológicos, já que muitos recursos para proprietários de animais de estimação são voltados para pacientes de Cushing com sinais clínicos mais prontamente observados em pacientes de medicina interna. É importante gerenciar as expectativas de que os sinais clínicos podem aumentar e diminuir, mas após vários meses de tratamento, o controle parcial a completo dos sinais clínicos foi relatado em mais de 75% dos casos [Lemetayer].

Referências:
Behrend et ai. “Diagnóstico de Hiperadrenocorticismo Canino Espontâneo: Declaração de Consenso ACVIM 2012 (Pequeno Animal).” REVISTA DE MEDICINA INTERNA VETERINÁRIA, vol. 27, não. 6 de novembro de 2013, pp. 1292–1304.

Feldman EC. Avaliação do tratamento com dose mais baixa de trilostano duas vezes ao dia administrado por via oral em cães com hiperadrenocorticismo de ocorrência natural. J Am Vet Med Assoc 2011;238:1441–1451.

Hensel et ai. “Dermatite atópica canina: diretrizes detalhadas para diagnóstico e identificação de alérgenos”. BMC Veterinary Research (2015) 11:196

Hoffman, JM, et ai. “Associações de Hiperadrenocorticismo Canino com Sinalização, Comorbidades Selecionadas e Mortalidade em Hospitais de Ensino Veterinário da América do Norte.” REVISTA DE PRÁTICAS DE PEQUENOS ANIMAIS, vol. 59, nº. 11 de novembro de 2018, pp. 681-90.

Lemetayer, J, e Blois, S. “Atualização sobre o uso de trilostano em cães”. CANADIAN VETERINARY JOURNAL-REVUE VETERINAIRE CANADIENNE, vol. 59, nº. 4, abril de 2018, pp. 397-407.

Ramsey IK. Trilostano em cães. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40:269–283.

  1. Repartição muito útil das doenças, diagnósticos e tratamento e por que cada um é escolhido. Cushing pode ser uma doença complicada e esta informação é dividida em uma ótima maneira que facilitaria a discussão com os proprietários.

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