Tratamento da hipertensão pulmonar com Viagra

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Nos dias de hoje Garota veterinária educação continuada veterinária online Podcast, revisamos a hipertensão pulmonar (frequentemente chamada de cor pulmonale) e o uso de sildenafil (mais conhecido como Viagra). A hipertensão pulmonar é classificada como um aumento na resistência pulmonar pré-capilar (arterial pulmonar) ou pós-capilar (venosa pulmonar). Em cães, a doença ocorre mais comumente em cães mais velhos de raças pequenas como resultado de doença pulmonar crônica, doença cardíaca esquerda crônica, dirofilariose, tromboembolismo pulmonar ou shunts cardíacos da esquerda para a direita (que é uma das razões por que é tão importante que você trate a doença pulmonar subjacente antes que progrida para hipertensão pulmonar!). Os sinais clínicos de hipertensão pulmonar podem ser indistinguíveis de doença respiratória primária ou insuficiência cardíaca congestiva e incluem taquipneia, cianose, dispneia, aumento do esforço respiratório, síncope, etc. O diagnóstico definitivo de hipertensão pulmonar é feito por ecocardiograma por estimativa das pressões da artéria pulmonar (normalmente , um cão precisa ter regurgitação tricúspide para que isso seja medido no eco). As radiografias torácicas continuam sendo um componente importante para a avaliação médica desses pacientes (geralmente realizada antes da ecocardiografia).

Infiltrados alveolares pulmonares podem ocorrer em humanos com hipertensão pulmonar, mas não são bem descritos em caninos. Esses infiltrados em cães são tradicionalmente mais facilmente reconhecidos com insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia, hemorragia ou edema pulmonar não cardiogênico. Em humanos, esses infiltrados associados à hipertensão pulmonar podem ser resolvidos com a terapia com sildenafil. Portanto, Kellihan e colaboradores da University of Wisconsin-Madison queriam avaliar se resolução semelhante foi observada no tratamento de pacientes caninos com hipertensão pulmonar e infiltrados pulmonares alveolares. Eles realizaram um estudo retrospectivo “Resolução aguda de infiltrados alveolares pulmonares em 10 cães com hipertensão pulmonar tratados com citrato de sildenafil: 2005-2014”E encontraram 10 cães que se enquadram nos critérios de inclusão. Todos os cães eram dirofilariose negativos e tinham evidência de hipertensão pulmonar confirmada por ecocardiograma.

Neste estudo, eles tinham três classificações de hipertensão pulmonar:

Leve: sPAP estimado: 30-50 mm Hg
Moderado: sPAP estimado: 50-75 mm Hg
Grave: sPAP estimado:> 75 mm Hg

Os cães também receberam uma pontuação clínica entre 0 e 4 (com 0 representando nenhum sinal clínico e 4 representando sinais clínicos evidentes significativos na opinião combinada do médico e do dono do animal) e pontuação de infiltrado pulmonar. Esta pontuação de infiltrado pulmonar é baseada em uma pontuação humana chamada Murray Lung Injury Score. Em termos mais simples, os campos pulmonares são divididos em quatro quadrantes, com uma pontuação de 0-4 dada por quadrante e então combinada para a pontuação total. Com esta pontuação de lesão pulmonar, 0 representa nenhum infiltrado alveolar, enquanto 4 representa infiltrados alveolares graves. A pontuação pulmonar máxima (indicando a pontuação mais grave) é 16.

No geral, a idade média do cão era de 13 anos com peso médio de 5 kg. 70% (7/10) dos cães foram tratados com furosemida antes do encaminhamento sem melhora clínica, e 40% (4/10) foram tratados com antibióticos antes do encaminhamento (sem melhora clínica). 70% (7/10) dos cães necessitaram de oxigênio na apresentação, com melhora mínima apenas com oxigênio. Neste estudo, os sinais clínicos mais comuns em cães incluíram dificuldade respiratória, síncope e tosse; no exame físico, muitos dos cães apresentavam sopros cardíacos sistólicos, estertores pulmonares ou cianose. Nenhum dos cães apresentou aumento significativo do lado esquerdo do coração ecocardiograficamente. Após o diagnóstico de hipertensão pulmonar, todos os cães foram tratados com sildenafil (com uma dose mediana de 1 mg / kg PO q 8h). Nenhum outro medicamento foi administrado depois disso.

Então, o que eles encontraram neste estudo? No geral, houve reduções significativas nos resultados pré versus pós-sildenafil para frequência respiratória (PRE mediana: 100, POST mediana: 40), pontuação clínica (PRE mediana: 4, POST mediana: 0), pontuação de infiltrado pulmonar (PRE mediana: 10 , PÓS mediana: 4) e pressão da artéria pulmonar sistólica (PÓS mediana: 83, PÓS mediana: 55).

Nenhum dos pacientes no estudo tinha achados radiográficos que sustentassem a presença de insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia ou hemorragia, ou uma história clínica que sustentasse uma causa de edema pulmonar não cardiogênico (como convulsões, estrangulamento, obstrução das vias aéreas, etc.). Uma hipótese para o desenvolvimento de infiltrados alveolares pulmonares irregulares nesses pacientes é um mecanismo semelhante ao que ocorre em humanos / animais com edema pulmonar de alta altitude (EAPE), que ocorre em altitudes acima de 2500 metros. O mecanismo do edema pulmonar de altitude é complexo, mas o componente fisiopatológico chave envolve a perfusão do leito capilar pulmonar heterogêneo devido ao grau variável de vasoconstrição capilar pulmonar em resposta à hipoxemia. Os leitos capilares experimentando vasoconstrição significativa desviam o sangue para aqueles que experimentam menos constrição, aumentando o fluxo sanguíneo e a pressão hidrostática nessas regiões e potencialmente inundação alveolar daí em diante.

Então, como o Viagra ajuda aqui? O mecanismo potencial para as propriedades benéficas do sildenafil na resolução desse infiltrado / edema seria, portanto, uma distribuição mais uniforme do fluxo sanguíneo através do leito capilar, reduzindo a vasoconstrição pulmonar. Nota: o sildenafil causa vasodilatação da artéria pulmonar por meio da inibição da fosfodiesterase e resultante aumento da produção de cGMP. O mecanismo descrito acima também é a razão proposta para a natureza irregular dos infiltrados observados, em oposição aos infiltrados / edema mais difusos tipicamente notados com edema pulmonar cardiogênico (ICC) ou não cardiogênico. Os cães neste estudo não apenas apresentaram melhora nos parâmetros respiratórios e ecocardiográficos, mas também apresentaram melhora ou resolução do infiltrado pulmonar.

O estudo é interessante e propõe um mecanismo específico para infiltrado pulmonar em pacientes com hipertensão pulmonar canina, bem como um mecanismo pelo qual a monoterapia com sildenafil pode resolver esses infiltrados. O estudo é muito pequeno, no entanto, e embora os autores relatem que nenhum dos pacientes apresentou melhora com furosemida ou antibióticos administrados por médicos veterinários antes da chegada ao serviço terciário, não nos foi fornecida uma escala de tempo do número médio de dias antes do encaminhamento. Assim, embora suas conclusões clínicas sejam quase certamente corretas (ou seja, nenhum desses pacientes tinha pneumonia ou ICC), não podemos ignorar um fator de confusão desses tratamentos anteriores. Além disso, dado o mecanismo proposto para os infiltrados (semelhante ao edema pulmonar de altitude), a furosemida poderia ter um impacto positivo nos infiltrados causados ​​por aumentos regionais da pressão hidrostática pulmonar e inundação alveolar. Acho que suas conclusões podem realmente provar ser válidas, mas um estudo prospectivo usando monoterapia com sildenafila exclusiva é a única maneira apropriada de tirar essa conclusão definitivamente daqui para frente. Além disso, se a conclusão a que se chegou é que nenhuma outra terapia além do sildenafil é necessária nesses casos, a aplicação clínica desta conclusão pode ser mais difícil na prática, visto que "infiltrados alveolares pulmonares irregulares" radiográficos podem não ser tão facilmente distinguíveis das alterações pulmonares broncointersticiais em pacientes com hipertensão pulmonar secundária a doença pulmonar inflamatória (que pode vir a necessitar de corticoterapia além do sildenafil).

Então, o que tiramos desse podcast VETgirl? Infiltrados pulmonares alveolares irregulares em cães com hipertensão pulmonar (não associados à ICC) podem ocorrer secundários à perfusão capilar pulmonar heterogênea associada à vasoconstrição pulmonar hipóxica. A resolução desses infiltrados foi documentada em associação com a terapia com sildenafil, potencialmente devido à vasoconstrição pulmonar reduzida e fluxo sanguíneo pulmonar mais homogêneo. Portanto, em caso de dúvida, não hesite em usar o Viagra nos pacientes que você suspeita ter hipertensão pulmonar!

Referências:
Kellihan HB, Waller KR, Pinkos A, et al. Resolução aguda de infiltrados alveolares pulmonares em 10 cães com hipertensão pulmonar tratados com citrato de sildenafil: 2005-2014. J Vet Cardiol 2015; 17: 182-191.

Abreviaturas:
sPAP: pressão sistólica da artéria pulmonar
CHF: insuficiência cardíaca congestiva
HAPE: edema pulmonar de alta altitude
cGMP: monofosfato de guanosina cíclico

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