Agosto de 2024

Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online blog, Amanda M. Shelby, RVT, VTS (Anesthesia & Analgesia) resume as mudanças atualizadas nas diretrizes de consenso de terapia de fluidos da AAHA de 2024 em cães e gatos. Como isso impacta a terapia de fluidos em sua clínica veterinária? Quer saber mais? Confira o webinar de julho de 2024 de Amanda em Compreendendo as Diretrizes de Anestesia e Monitoramento da AAHA de 2020, Recomendações de Taxa de Fluidos Intraoperatórios AQUI!

Por Amanda M. Shelby, RVT, VTS (Anestesia e Analgesia)

Diretrizes atualizadas para terapia de fluidos. O que mudou?

A Associação Americana de Hospitais Veterinários (AAHA) divulgou o Diretrizes de terapia de fluidos para cães e gatos de 2024 em julho, mais de 10 anos após o lançamento das diretrizes de 2013 para as quais a AAHA colaborou com a American Association of Feline Practitioners (AAFP). Naturalmente, os profissionais veterinários questionam o que mudou nessas diretrizes revisadas e como isso afetará os protocolos atuais. Abaixo está um destaque de algumas das diferenças ou áreas de interesse, juntamente com os números de página associados, caso você queira acompanhar. Após a revisão, acho que você concordará que o tema abrangente sobre mudanças em nosso uso de fluidos é centrado em torno do tipo de fluido, taxa e seleção de rota personalizados, criteriosos e intencionais.

A medicina é dinâmica, está em constante mudança e, como profissionais veterinários, temos uma obrigação para com nossos pacientes quando aceitamos nossos respectivos juramentos de veterinário e técnico veterinário para manter a “obrigação vitalícia [de] a melhoria contínua do meu conhecimento e competência profissional”1 e para “aumentar meu conhecimento e competência por meio de um compromisso com o aprendizado ao longo da vida”.2 A AAHA é uma organização líder no desenvolvimento de padrões e diretrizes de prática clínica amplamente aceitos, desenvolvidos por forças-tarefa de especialistas. Após uma visão geral inicial, várias diferenças importantes em relação às diretrizes de 2013 são imediatamente perceptíveis. Primeiro e mais importante, vários pontos são enfatizados:

  1. Estas são diretrizes e recomendações, não padrões de atendimento da AAHA.
  2. Os pacientes devem ser individualizados por meio de avaliação inicial e avaliação repetida durante a administração de fluidos.
  3. Fluidos são drogas exigindo uma prescrição veterinária baseada nas melhores “evidências científicas em conjunto com seu próprio conhecimento e experiência”.3

Então, o que mudou? À primeira vista, a diferença mais imediatamente perceptível é o formato das diretrizes de 2024. Esta edição é bem organizada em seções, figuras e tabelas para que o leitor possa consultar rapidamente uma área de interesse. As seções são dedicadas a ampliar a compreensão da fisiologia da dinâmica dos fluidos corporais e do equilíbrio eletrolítico para manter a homeostase, reconhecendo a importância de uma prescrição de terapia de fluidos individualizada e direcionada a objetivos que é frequentemente reavaliada e adaptada às necessidades contínuas do paciente. As diretrizes de 2024 revisam os critérios para a seleção de um tipo de fluido, taxa e via de administração, e a avaliação da resposta do paciente à administração de fluidos. A ênfase é colocada na correção de déficits — reconhecendo especificamente onde esses déficits ocorrem (ou seja, o espaço intracelular, intersticial ou vascular) e evitando a sobrecarga de volume de fluidos. Há seções dedicadas à terapia de fluidos durante a anestesia (minha favorita) e estratégias práticas para pacientes com comorbidades. É complementado com uma seção de perguntas frequentes, onde o painel de especialistas antecipou perguntas comuns e tentou abordar controvérsias em andamento.

Se você conhecesse as diretrizes de 2013, poderia perguntar: “Para onde foram as doses de choque?” As diretrizes de 2013 discutem o princípio de uma 'dose de choque cristaloide padrão', que representa o volume sanguíneo completo do paciente por peso corporal (ou componente vascular do espaço do fluido extracelular).4 Ao tratar hipovolemia, as diretrizes de 2013 recomendam dar incrementos percentuais (ou seja, 25%) da dose de choque cristaloide calculada de um paciente rapidamente. Em seguida, reavalie e repita se a resposta desejável não for alcançada. É lógico que volumes grandes e rápidos de cristaloides em um paciente hipovolêmico podem fornecer volume intravascular melhorado no período imediato, no entanto, isso também pode resultar em hemodiluição e colocar o paciente em risco de sobrecarga de volume de fluido com pouca orientação sobre um ponto final desejável definido. As diretrizes de 2024 nos pedem para mudar nossa mentalidade e focar em três estágios da terapia de fluidos: ressuscitação (tratamento de hipovolemia), reidratação (tratamento de desidratação) e manutenção (atendimento às necessidades contínuas de um paciente). Assim, a AAHA aprimorou esse princípio de dose de choque ao sugerir que, ao tratar a hipovolemia, na fase de ressuscitação, a equipe veterinária comece com um fluido isotônico tamponado intravenoso ou intraósseo a uma taxa de 5-10 mL/kg em gatos e 15-20 mL/kg em cães ao longo de 15-30 minutos.

Principais diferenças na terapia de fluidos para o tratamento da hipovolemia entre as diretrizes de 2013 e 2024 (gráfico cortesia de Amanda Shelby, RVT, VTS)

Outra mudança notável é a recomendação de que os bolus de cristaloides sejam administrados por 15 a 30 minutos quando em fase de ressuscitação (pág. 142 Tabela 9) ou por 15 a 30 minutos quando corrigindo hipovolemia (pág. 138). As diretrizes de 2013 introduzem o conceito de administração de bolus de fluidos lentamente, mas não sugerem um período de tempo. A administração de cristaloides ao longo do tempo tem o potencial de melhorar a expansão intravascular, minimizar a distribuição de fluido no espaço intersticial e reduzir o risco de edema.5 Embora as diretrizes de 2024 não mencionem um limite máximo de volume de fluido ou número máximo de bolus; em vez disso, elas afirmam que os bolus podem ser repetidos no caso de “as metas hemodinâmicas e de perfusão desejadas não terem sido alcançadas e o paciente permanecer hipovolêmico” (p. 138), o que é novamente enfatizado na Tabela 7 (p. 140) e na Tabela 9 (p. 142) quando os desfechos, incluindo frequência cardíaca, TRC, pressão arterial e mental, não são alcançados.

Mas e se os cristaloides não melhorarem a frequência cardíaca, a TRC, a pressão arterial e os parâmetros mentais?

Talvez os próximos passos a serem considerados sejam uma terapia de fluidos alternativa (ou seja, coloide, hemoderivado, solução hipertônica) ou o uso de um simpatomimético (ou seja, dopamina, dobutamina, efedrina ou norepinefrina), ou reavaliar os valores bioquímicos do seu paciente, como glicose, cálcio, potássio, magnésio, etc. Menções de coloides, sintéticos ou naturais (ou seja, hemoderivados e soluções cristaloides hipertônicas) são distribuídas por todo o trabalho, tornando as diretrizes específicas para aqueles pacientes que não respondem à terapia cristaloides mais envolventes para o leitor. Fluid Therapy and Anesthesia (Seção 4) sugere o uso de um coloide como uma opção em hipotensão persistente (Figura 9, p. 144), quando hemoderivados não estão disponíveis durante perda aguda de sangue cirúrgico, ou o uso de um coloide com cristaloides em pacientes com hipoproteinemia (p. 145). O uso de coloides também é discutido em Fluid Therapy in Ill Patients (Seção 5, p. 147). Finalmente, os coloides são mencionados na seção FAQ ao abordar a pergunta comum, "Coloides sintéticos são seguros?" para a qual a resposta sumativa é, 'nós realmente não sabemos, mas talvez prossiga com cautela em populações específicas de pacientes' (p. 156) como pacientes com sepse, azotemia preexistente, anemia e trombocitopenia. Esta resposta permaneceu consistente porque há uma falta de estudos de terapia de fluidos em larga escala, prospectivos e cegos na medicina veterinária para nos fornecer recomendações definitivas para a administração de coloides sintéticos e sua segurança.

Houve alguma outra alteração nas taxas de fluido anestésico?

As diretrizes de 2013 introduziram o conceito de redução das taxas de fluido cristaloide isotônico durante a anestesia em cães saudáveis ​​e euvolêmicos (5 mL/kg/h) e gatos saudáveis ​​e euvolêmicos (3 mL/kg/h). Antes das diretrizes de 2013, as taxas anestésicas eram comumente recomendadas em 10 mL/kg/h. E enquanto a taxa de cristaloide de 10 mL/kg/h é sugerida (Caixa 4. p.145) para tratar perda aguda de sangue cirúrgico temporariamente durante a anestesia, as diretrizes de 2024 continuam a recomendar que, para cães saudáveis ​​e euvolêmicos, as taxas de cristaloide comecem em 5 mL/kg/h, mas ampliaram a taxa sugerida para gatos saudáveis ​​com função cardíaca e renal normais para 3-5 mL/kg/h (p. 143). Provavelmente, a diferença mais significativa é a linguagem afirmando que a anestesia de suporte é um processo. Para resultados ideais, uma estratégia de terapia com fluidos anestésicos pode exigir o início dos fluidos antes, o fornecimento de fluidos durante e a continuação dos fluidos após o evento anestésico. As diretrizes de 2024 também sugerem que os fluidos podem não ser necessário para todos os pacientes euhidratados, euvolêmicos e saudáveis ​​submetidos a procedimentos curtos usando anestésicos injetáveis. Outra área de orientação durante a anestesia é o reconhecimento de que a hipotensão é uma ocorrência comum durante eventos anestésicos inalatórios. O tratamento envolve avaliar a profundidade anestésica, garantir uma frequência cardíaca e temperatura corporal adequadas, confirmar que o plano anestésico/analgésico balanceado apropriado está em vigor e usar a taxa recomendada de cristaloides isotônicos balanceados mostrada abaixo. Se a hipotensão persistir, então bolus de cristaloides, administração de coloides e/ou inotrópicos ou pressores podem ser considerados (Figura 9, p. 144).

Recomendações atuais das diretrizes da AAHA de 2024 (Foto cortesia de Amanda Shelby, RVT, VTS)

Em resumo, as Diretrizes de Fluidoterapia para Cães e Gatos de 2024 nos oferecem uma revisão completa da distribuição de fluidos corporais e diretrizes para avaliar pacientes quanto a déficits e sobrecarga de volume. Elas aumentam nossa conscientização de que fluidos são, de fato, medicamentos, que muitas vezes são clinicamente benéficos, mas quando mal utilizados, podem ser prejudiciais. A seleção do tipo de fluido, taxa, duração e via de administração, ou combinações dos mencionados anteriormente, é baseada na necessidade individual do paciente. As diretrizes também reconhecem a disponibilidade limitada de estudos prospectivos, cegos, de larga escala e baseados em veterinários nos quais basear essas recomendações. Isso enfatiza a importância de os profissionais veterinários permanecerem dinâmicos, se envolverem em conversas contínuas, iniciarem investigações relevantes e aprenderem a fazer os melhores julgamentos clínicos. As Diretrizes de Fluidoterapia da AAHA de 2024 são fiéis à forma, pois são organizadas de acordo com o princípio de que cada paciente deve ser individualizado; não há mais uma taxa de fluido geral para cada paciente. Os profissionais veterinários são incentivados a ler o documento inteiro e a fazer referências cruzadas de seções específicas para as necessidades de seus pacientes, ressaltando a importância de baixar o artigo de acesso aberto e individualizar a prescrição de fluidoterapia do paciente.

Confira o webinar de julho de 2024 de Amanda em Compreendendo as Diretrizes de Anestesia e Monitoramento da AAHA de 2020, Recomendações de Taxa de Fluidos Intraoperatórios AQUI!

Referências

  1. Juramento do Veterinário da Associação Médica Veterinária Americana; https://www.avma.org/resources-tools/avma-policies/veterinarians-oath.
  2. Associação Nacional de Técnicos Veterinários da América Juramento do Técnico Veterinário https://navta.net/veterinary-technician-oath/.
  3. Pardo M, Spencer E, Odunayo A, et al. Diretrizes de fluidoterapia da AAHA de 2024 para cães e gatos. Olá. 2019;60(4):131-63.
  4. Davis H, Jensen T, Johnson A, et al. Diretrizes de fluidoterapia AAHA/AAFP de 2013 para cães e gatos. JAAHA. 2013;49(3):149-59.
  5. Hahn RG. Compreendendo a cinética do volume. Escala de Anaesthesiol Acta. 2020;64(5):570-8.

 

Apenas membros VETgirl podem deixar comentários. Entrar or Junte-se à VETgirl agora!