Огромный привет Кеничиро Яги, супервайзеру интенсивной терапии / менеджеру банка крови /Учитель PetEdи экстраординарный ветеринарный техник за невероятный блог на тему «Кровавая правда: факты о лекарствах для переливания крови, которые на самом деле могут быть неправдой!
By Кеничиро Яги, БС, РВТ, СУДС (ЭКС, САИМ)
Хотя ветеринарная трансфузионная медицина и банки крови стали более обычным явлением, существует много вопросов, связанных с их использованием. Недавно полученные доказательства дополнительно проясняют уже известные концепции, в то время как другие подтверждают давние подозрения, а другие все же учат нас чему-то новому. Давайте обновим наши знания!
# 1 Первое переливание «бесплатно»
Тестирование на совместимость при переливании собачьей крови традиционно не проводилось в интересах быстрых переливаний и финансовых соображений, исходя из того, что «первые переливания крови для собак бесплатны». Практически у всех собак нет природных аллоантител против собачьего эритроцитарного антигена (DEA) 1, группы крови, ответственной за острые гемолитические трансфузионные реакции, и первое переливание не приведет к иммунологическим осложнениям даже при отсутствии сопоставления групп крови или перекрестного сопоставления.
Правда: Первая несовместимая трансфузия приводит к сенсибилизации или выработке антител в течение примерно 4 дней, что приводит к отсроченным гемолитическим трансфузионным реакциям и прививает пациента к тяжелым острым гемолитическим реакциям, возможно, анафилаксии, при последующих неправильных трансфузиях. Пациент может иногда поступать с неточным или неуверенным анамнезом переливания крови в экстренных случаях (спасен, усыновлен, доставлен няней и т. Д.), Поэтому сопоставление групп крови и перекрестное сопоставление очень важно. Первое переливание имеет скрытые платежи. Перед использованием прочтите все мелкие отпечатки.
У кошек есть природные аллоантитела против групп крови, отличных от их собственной, и первое несовпадающее переливание вызывает легкие (переливания типа B в A) или тяжелые (переливания типа A в B, несоответствие антигенов Mik). Ничто не дается бесплатно, когда имеешь дело с кошками.
# 2 Отрицательный DEA 1 - универсальная группа крови (собачья).
Подача «универсальной» крови идеальна, когда время, необходимое для тестирования совместимости, ощущается как критическая задержка в жизненно важной ситуации. Универсальная кровь поступает от донора с группой крови, совместимой с группой крови любого другого представителя того же вида, что устраняет проблемы иммунологической реакции, связанной с антигенами красных кровяных телец.
Правда: У собак кровь с отрицательным результатом на DEA 1, антиген, ответственный за острые гемолитические трансфузионные реакции при введении ранее сенсибилизированным пациентам (см. № 1), может считаться универсальным. Однако описаны другие антигены (DEA 3, 4, 5, 6, 7 и 8. Dal, N-ацетилнейраминовая / N-гликолилнейраминовая кислота, тип C, D1 / D2) с различной степенью распространенности и порода, вызывающая отсроченные или острые гемолитические трансфузионные реакции при первом или сенсибилизированном контакте. Типирование крови в настоящее время ограничено DEA 1 с коммерчески доступными собственными наборами и несколькими DEA через справочные лаборатории из-за отсутствия типовых сывороток. Это делает заявления об универсальной совместимости очень трудными, и мы должны рассматривать доноров, отрицательных по каждому тестируемому антигену эритроцитов, как «наименее антигенных» или «наименее иммуногенных» доноров.
# 3 Продукты эритроцитов следует вводить с помощью инфузионного насоса
«Можно ли сдавать кровь через инфузионный насос?» является распространенной и широко обсуждаемой темой как в медицине, так и в ветеринарии. Доставка продуктов эритроцитов через инфузионный насос обеспечивает точный контроль над скоростью и объемом переливания, но, как предполагалось, может повредить эритроциты, снижая эффективность переливания.
Правда: Недавно были опубликованы два ветеринарных исследования, в которых оценивалась продолжительность жизни эритроцитов in vivo с использованием общепринятых методов переливания крови у собак и кошек. Собачье исследование (McDevitt 2011) показало:
• 100% шанс выживания до 49 дней после переливания при доставке под действием силы тяжести (без помпы)
• 50% шанс дожить до 49 дней с волюметрическим насосом (типичный перистальтический внутривенный насос)
• 0% шанс выжить после 24 часов с помощью шприцевого насоса.
Инфузии с помощью шприцевых насосов выполнялись через фильтр с размером пор 18 мкм вместо набора для введения 170–260 мкм, и предполагается, что это является самым большим фактором, способствующим низкой выживаемости. В исследовании на кошках не было обнаружено значительной разницы во времени выживания до 42 дней после переливания между доставкой под действием силы тяжести и инфузиями с помощью шприцевого насоса, несмотря на разницу в размере пор фильтра (Heikes 2014).
Убежденные используют доставку под действием силы тяжести в качестве метода переливания крови собакам с тщательным мониторингом скорости переливания путем частых проверок скорости капельницы, что является лучшей в настоящее время практикой, основанной на доказательствах. Другие ждут дополнительных доказательств, прежде чем менять свою практику, поскольку опыт показывает эффективность переливаний, проводимых с помощью механических инфузионных устройств. Хорошие новости: никто не обсуждает методы переливания крови для кошек.
# 4 Премедикация снижает вероятность реакции
Премедикация, введение антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов или жаропонижающих средств в ожидании иммунологических осложнений, традиционно практикуется в медицине переливания крови для предотвращения иммунологических реакций гиперчувствительности I типа (аллергических реакций) и лихорадочных негемолитических трансфузионных реакций (FNHTR), вызванных медиаторами воспаления.
Правда: Ряд исследований на людях и систематический обзор не выявили разницы в частоте аллергических реакций или FNHTR (Marti-Carvaial 2010). Некоторые врачи считают, что премедикация вредна, потенциально маскируя ранние симптомы иммунологических осложнений, отсрочивая требуемые вмешательства для лечения, и выступают против этого. Человеческие доказательства не всегда можно напрямую применить в ветеринарной практике, хотя существуют ожидания аналогичных физиологических механизмов. Исследования, оценивающие премедикацию при гемолитических трансфузионных реакциях, по-видимому, отсутствуют. Любые аргументы в пользу преимуществ являются теоретическими и не являются оправданием для отказа от надлежащего тестирования совместимости.
# 5 Продукты крови необходимо подогреть перед введением
Во время введения продукта крови необходимо подогревать продукты крови для предотвращения переохлаждения реципиента.
Правда: Существуют опасения по поводу гемолиза эритроцитов при нагревании во время переливания, и исследования указывают на незначительную разницу или отсутствие разницы в маркерах гемолиза in vitro, когда кровь нагревается до типичной температуры тела. Однако при нормальных нормах введения кровь, достигающая пациента по трубопроводу, помещенному в среду с комнатной температурой, легко уравновешивается до того, как достигнет пациента, и будет не существенно влияют на температуру тела (Chiang 2011).
С учетом сказанного, пациентам, которые опасаются переохлаждения, следует подогревать продукты крови. В случае быстрого переливания или переливания большого объема целесообразно равномерное нагревание крови до 35–37 ° C, но не выше 42 ° C. Нагревание с помощью удлинительных наборов для внутривенных вливаний или встроенных подогревателей жидкости для внутривенных вливаний как можно ближе к пациенту минимизирует потери тепла. Гипотермия также является документированным осложнением при массивных переливаниях крови. Помимо этих ситуаций, согревание, направленное на пациента, наиболее эффективно при лечении гипотермии, не вызывая риска повреждения эритроцитов.
# 6 pRBC требует разбавления физиологическим раствором для введения
Ранее опубликованные протоколы введения эритроцитов (pRBC) могут требовать разбавления pRBC физиологическим раствором, что снижает вязкость суспензии эритроцитов, увеличивает скорость потока и снижает гемолиз.
Правда: В то время как введение неразбавленного pRBC увеличивало уровень гемоглобина в плазме на целых 270% (подробности этого дизайна исследования на людях не были доступны), разведение было более актуальным, когда pRBC получали без добавочных растворов в настоящее время. pRBC часто готовили как раствор 80% PCV, достаточно вязкий, чтобы вызвать проблемы с течением и гемолизом. Большинство препаратов pRBC в наши дни используют заранее определенное количество аддитивного раствора, в результате чего единицы pRBC составляют 60-70% PCV. На этом уровне обычно не возникает значительных проблем с вязкостью. Кроме того, уменьшенный объем трансфузии pRBC дает преимущество для пациентов с риском перегрузки жидкостью (например, IMHA, CKD), а дополнительного объема разбавления лучше избегать. При использовании разбавления следует учитывать PCV конкретной вводимой единицы pRBC.
# 7 Плазма показана для использования при гипопротеинемии
Плазма содержит множество представляющих интерес белков, а именно гемостатические белки, альбумин и иммуноглобулины. Гипопротеинемия, особенно гипоальбуминемия, встречается у многих тяжелобольных пациентов с нарушениями потери белка, включая энтеропатии с потерей белка, нефропатии с потерей белка, печеночную недостаточность, травмы, ожоговые раны и т. Д. Это приводит к потере внутрисосудистого коллоидного осмотического давления (COP). , и последующие последствия. Введение продуктов из плазмы (свежезамороженная плазма, замороженная плазма или криосупернатант) использовалось в качестве метода добавления альбумина для лечения COP.
Правда: Количество плазмы, необходимое для повышения уровня альбумина пациента на 1 г / дл, составляет примерно 40-50 мл / кг, что эквивалентно 1.1 л (9.5 единиц) плазмы для пациента весом 50 фунтов (22.7 кг). Это непомерно дорого и представляет для пациента большой риск иммунологической перегрузки и перегрузки кровообращения. Синтетические коллоиды обеспечивают более высокий КПД для введенного объема без связанных иммунологических рисков. Кроме того, пока неясно, приведет ли повышение уровня альбумина до нормального значения (> 2 г / дл) к увеличению шансов на положительный результат, и его трудно отстаивать. Лечение гипопротеинемии направлено на первопричину.
# 8 Плазма выживших в Парво помогает пациентам Парво
Инфекции, вызванные парвовирусом собак (CPV), при отсутствии лечения вызывают тяжелый гастроэнтерит и приводят к обезвоживанию, шоку, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, бактериальной транслокации и сепсису. При агрессивном лечении уровень смертности можно снизить с 0% до 30-90%. Клиницисты предположили, что введение плазмы, содержащей антитела против CPV, поможет выздоровлению.
Правда: Исследование, оценивающее эффективность однократной дозы плазмы, содержащей антитела против CPV, по сравнению с солевым раствором плацебо, не показало значительного эффекта в отношении уменьшения клинических признаков и вирусемии или ускорения выздоровления (Bragg 2012). Эффективность лечения остается неофициальной. Проверенные ключевые элементы эффективного терапевтического плана для CPV-инфекции включают соответствующую инфузионную терапию и раннее энтеральное питание (что слишком часто упускается из виду). В настоящее время рекомендуемые показания к переливанию продуктов плазмы включают добавление фактора свертывания и фибриногена пациентам с недостаточностью крови, у которых наблюдается активное кровотечение или у которых запланирована инвазивная процедура.
# 9 Кровь можно хранить 42 дня
Текущая практика хранения крови включает использование консервантов-антикоагулянтов и дополнительных питательных растворов, которые имеют маркировку на срок хранения 28-42 дней.
Правда: Доказательства указывают на то, что сохраненные эритроциты ухудшают выживаемость, снижают эффективность в качестве переносчика кислорода и вызывают побочные эффекты у реципиента, увеличивая смертность и заболеваемость (Kisielewicz 2014). Биохимические изменения в хранящихся эритроцитах или «накопленные повреждения» ответственны за эти эффекты и побочные эффекты, такие как аритмии, тромбоз, системное воспаление, острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI), острый респираторный дистресс-синдром (ARDS), гипотония, наблюдаются множественные дисфункции органов. Эти изменения становятся значительными примерно через 14 дней после хранения, что делает поставку наших пациентов безопасными и полезными продуктами для переливания крови реальной проблемой. Повреждения при хранении и их клинические последствия являются предметом постоянного исследования, в то время как банки крови стремятся сбалансировать предоставление более свежих продуктов и минимизировать кровопотери.
Было ли что-нибудь из этого удивительным? Какие еще вопросы у вас есть по трансфузионной медицине?
Рекомендации
1) Брэгг Р.Э., Даффи А.Л., Декекко Ф.А. и др. Клиническая оценка однократной дозы иммунной плазмы для лечения парвовирусной инфекции собак. J Amer Vet Med Assoc 2012;240(6):700-704.
2) Чанг В., Хоппер К., Меллема М.С. Оценка in vitro эффективности ветеринарного нагревателя сухого тепла. J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 2011;21(6):639-647.
3) Heikes BW, Ruaux CG. Влияние введения шприца и агрегатного фильтра на выживаемость перелитых аутологичных свежих эритроцитов кошек. J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 2014;24(2):162-167.
4) Киселевич C, Self IA. Переливание крови собак и кошек: разногласия и последние достижения в практике введения. Ветеринар Анаест Аналг 2014;41(3):233-42.
5) Марти-Карвайал А.Дж., Сола I, Гонсалес Л.Е. и др. Фармакологические вмешательства для профилактики аллергических и фебрильных негемолитических трансфузионных реакций. Кокрановская база данных Syst Rev 2010 (6): CD007539.
6) McDevitt RI, Ruaux CG, Baltzer WI. Влияние техники переливания на выживаемость аутологичных эритроцитов у собак. J Ветеринарная неотложная помощь при критических состояниях 2011; 21(3):209-216.
Комментарии могут оставлять только участники VETgirl. войдите or Присоединяйтесь к VETgirl сейчас!
Что в настоящее время думают о капельном методе по сравнению с помпой с введением плазмы?
В любом случае все в порядке - споры о помпе на самом деле связаны только с эритроцитами. Насосы некоторых марок могут вызывать повреждение мембраны эритроцитов, что приводит к более короткому периоду полураспада или выживанию эритроцитов. Для плазмы это не имеет значения.
Насколько разнообразен иммунологический ответ на переливание крови у разных пород? Следует ли учитывать эту разницу в породе?
Некоторые породы, такие как далматинцы, имеют уникальную группу крови (называемую «дал»), так что да, между породами, вероятно, существует небольшая переменная разница. В случае сомнений - перекрестный матч.
Есть ли у нас обновленная информация об использовании шприцевых насосов? Я чувствую, что у меня гораздо больше контроля над скоростью инфузии и у меня гораздо меньше отходов для наших крошечных пациентов, если я могу использовать шприц и набор удлинителей, но меня беспокоит целостность продукта, который дойдет до них. Убеждены ли мы, что проблема заключается в использовании фильтра меньшего размера, а не в шприцевом насосе?
А теперь меня беспокоит и то, что мы используем фильтры! Мы часто используем набор для введения крови, но в прошлом я ТАКЖЕ был обучен использовать фильтр Hemonate 18um в комбинации с Tset, и теперь меня беспокоит, что я все это время мог нарушить целостность переливания!
Я просто хочу быть уверенным, что правильно понимаю и при необходимости внесу изменения в свой распорядок. Является ли использование фильтра Hemonate избыточным? (Меня учили, что в случае свертывания или повреждения линии.) Есть ли варианты для больших размеров пор в накладываемых фильтрах?
Огромное спасибо?
В нашей практике мы использовали пакеты для переноса продуктов крови, чтобы безопасно удалить меньшее количество крови из донорского пакета в меньший пакет, в котором вы все еще можете разместить обычный фильтр для крови. Это также позволяет нам сохранить оставшуюся часть в течение 24 часов, если этому пациенту понадобится больше крови.