En la educación continua veterinaria en línea VETgirl de hoy blog, revisamos la obstrucción uretral felina (FUO) en un blog de 2 partes. La FUO es un trastorno común que se presenta tanto al médico de cabecera como al médico de urgencias. En la Parte 2 de hoy, revisamos el tratamiento general, incluida la fluidoterapia, la farmacoterapia de emergencia, la sedación y el desbloqueo del paciente con FUO.
Tratamiento
El tratamiento del paciente FUO tiene como objetivo la fluidoterapia agresiva, el alivio de obstrucción, terapia con medicamentos de emergencia (por ejemplo, para el tratamiento de anomalías electrolíticas), atención de apoyo sintomática, analgesia, antiespasmóticos (si es necesario), educación del cliente y monitoreo.
Terapia de fluidos
En el paciente con FUO, está indicada la fluidoterapia intravenosa (IV) intensiva, ya que muchos pacientes a menudo tienen una diuresis post-obstructiva profunda (es decir,> 2 ml / kg / hora) y pueden presentar deshidratación y azotemia. En un estudio, se encontró que casi el 50% de los gatos tenían una diuresis postobstructiva dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (Francis, 2010); esto era más probable que se desarrollara en pacientes con un pH <7.35 (p. ej., acidosis metabólica). Se puede administrar un bolo de líquido inicial con un cristaloide isotónico tamponado equilibrado (p. Ej., Norm-R, LRS, Plasmalyte, etc.) * a 20-30 ml / kg durante la primera hora para ayudar a aumentar la perfusión y ayudar en la corrección de la azotemia y anomalías electrolíticas. Esto se puede iniciar durante el proceso de sedación y desbloqueo, y no es necesario "esperar" hasta que se haya realizado el desbloqueo. Tras el alivio de la obstrucción urinaria, los líquidos deben mantenerse en un mantenimiento de 2.5 a 5 veces. El autor generalmente usa 50-60 ml / gato / hora para el paciente FUO hasta que el paciente esté hidratado y la orina sea clara.
* NOTA: No se ha demostrado que el uso de solución salina al 0.9% cambie el resultado o la resolución de la hiperpotasemia en estos pacientes críticamente enfermos (Drobatz 2008); como este fluido no contiene tampón, el autor prefiere una solución isotónica tamponada.
El paciente debe ser evaluado cuidadosamente para asegurarse de que no ocurra una sobrecarga de volumen, particularmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar (p. Ej., Galope, soplo, etc.). La terapia con líquidos debe continuarse hasta que se resuelvan la azotemia y los signos clínicos (por lo general, 2-4 días); Luego, los líquidos intravenosos deben reducirse lentamente para asegurar que la azoemia y la poliuria se hayan resuelto y que el paciente pueda mantener la hidratación. Debido a la diuresis post-obstructiva severa que ocurre en estos gatos, la terapia de fluidos debe combinarse cuidadosamente con el monitoreo de los entresijos. La producción de orina (UOP) debe monitorearse cuidadosamente, particularmente en pacientes azotémicos con FUO.
Terapia con medicamentos de emergencia (p. Ej., Hiperpotasemia)
Para el paciente con FUO en estado crítico (p. Ej., Bradicardia, obnubilado, hipotenso), la prioridad debe dirigirse al tratamiento de la hiperpotasemia potencialmente mortal. El autor prefiere el uso de gluconato de calcio al 10% (50-100 mg / kg, IV lento durante 10-15 minutos) para ayudar a aumentar el potencial umbral (ya que la hiperpotasemia reduce el potencial umbral) para la hiperpotasemia grave. Tenga en cuenta que el calcio no trata directamente la hiperpotasemia. La hiperpotasemia disminuye el potencial de reposo, haciéndolo menos negativo (inicialmente haciendo que las células sean más hiperexcitables) (Dibartola, consulte la Figura 1 a continuación). La administración de calcio actúa aumentando el potencial de membrana umbral normal, normalizando así la diferencia entre los dos potenciales y proporcionando un efecto cardioprotector.
Figura 1. Cuadro de terapia de fluidos de Dibartola sobre el efecto de los electrolitos sobre el potencial de acción. Imagen de Dibartola SP, Trastornos del potasio. En Terapia de fluidos en la práctica de pequeños animales, 2000.
Alternativamente, se puede considerar el uso de bicarbonato de sodio (1-2 mEq / L, IV lento durante 15-30 minutos) para la hiperpotasemia severa y la acidosis metabólica. Si bien se puede considerar la administración combinada de insulina: dextrosa, el autor no usa este método de manera rutinaria, ya que se puede observar una hipoglucemia persistente profunda (y la administración secundaria de dextrosa) durante horas después (lo que indirectamente aumenta el costo de la hospitalización debido a la monitorización frecuente de la glucosa en sangre). ). Esto se basa en la preferencia individual del médico. Una vez que se han iniciado estos tratamientos, el médico debe concentrarse en aliviar la obstrucción urinaria.
Sedación
Los protocolos de sedación deben basarse en la estabilidad del paciente, la gravedad de las anomalías electrolíticas y la gravedad de los signos clínicos (p. Ej., Bradicardia, comatosos, obnubilados, etc.). Idealmente, los protocolos de sedación deben ser de acción rápida, reversibles y que no afecten a las enfermedades cardiovasculares. La preferencia del autor por la sedación para desbloquear en un caso típico y estable de FUO es (las dosis se enumeran como dosis totales para gatos):
• Butorfanol: 4 mg IV en total por gato
• Diazepam: 2.5 mg IV en total por gato
• Ketamina: 10 mg IV en total por gato
En el caso de FUO obnubilado y críticamente enfermo, puede ser necesaria muy poca sedación, si es que se necesita alguna. En casos de enfermedades graves que requieren una sedación mínima, el autor prefiere (las dosis se enumeran como dosis totales para gatos):
• Butorfanol: 2 mg IV en total por gato
• Diazepam: 1.25 mg IV en total por gato
Alivio de la obstrucción urinaria
El alivio de la obstrucción urinaria depende de la preferencia del médico. El autor prefiere utilizar inicialmente un catéter de polipropileno estéril Tomcat, seguido de un catéter de goma roja de 3.5 a 5 French. Si bien hay una variedad de tipos de catéteres disponibles (p. Ej., Punta de olivo rígida, Slippery Sam, MILA, etc.), el autor recomienda el uso de catéteres suaves, flexibles y atraumáticos. Se debe utilizar un sistema de recolección cerrado para prevenir la infección ascendente. Se debe utilizar una técnica aséptica lo mejor posible. Para aliviar la obstrucción, el catéter urinario lubricado debe estar bien asentado en la punta del pene, asegurándose de tirar del prepucio caudalmente para enderezar la flexión del pene y ayudar a pasar el catéter urinario. Se debe usar una jeringa estéril con solución salina para enjuagar abundantemente la uretra, con el objetivo de desalojar y eliminar los materiales obstructores (por ejemplo, cristales, coágulos de sangre, restos celulares, cálculos, etc.) de la uretra (ya sea de regreso a la orina vejiga o anterógrada fuera de la punta de la uretra). El autor prefiere enjuagar agresivamente mientras se retira el catéter temporal, seguido de la colocación inmediata de un catéter urinario permanente más largo (p. Ej., Goma roja, Slippery Sam). El catéter debe suturarse inmediatamente (p. Ej., Trampa para dedos chinos, etc.) y la vejiga debe lavarse abundantemente.
En este video aquí, puede vernos colocando un Catéter urinario MILA en un gato.
Analgesia
Se puede considerar el uso de bloqueos coccígeos para el paciente con FUO. Esto proporcionará analgesia a la región perineal durante aproximadamente 1 hora. Los bloqueos epidurales y coccígeos nos permiten brindar analgesia sin afectar la función motora. Para obtener un procedimiento paso a paso sobre cómo realizar un bloqueo coccígeo, se hace referencia a los lectores:
La terapia analgésica adicional (p. Ej., Buprenorfina 11-22 mcg / kg, IV cada 6 O buprenorfina de acción prolongada en forma de Simbadol ™) debe continuarse mientras el catéter urinario esté colocado. El autor normalmente dosifica Simbadol sobre el peso corporal magro o en la mitad de la dosis indicada en la etiqueta (p. Ej., 0.12 mg / kg SQ una vez al día durante 3 días). El uso de acepromacina (0.005-0.01 mg / kg, IV) también se puede utilizar como ansiolítico y para ayudar con los espasmos uretrales (consulte “antiespasmóticos” a continuación para obtener más información).
Cuidado de apoyo sintomático
El tratamiento adicional de la FUO incluye:
• Cuidado de enfermera
• Monitoreo del UCS (por ejemplo, UOP, entradas y salidas)
• Colocación del collar electrónico
• Monitoreo de la presión arterial
• Evaluación del estado de hidratación
• Apoyo nutricional (p. Ej., El agua debe estar disponible en todo momento y el autor prefiere alimentarlo con un alimento enlatado a la plancha mientras está hospitalizado para ayudar a aumentar la ingesta de agua).
• Atención de apoyo sintomática
• Panel renal diario (p. Ej., Electrolitos, BUN, creatinina, PCV / TS)
Una vez que el paciente ya no tiene azotemia, se hidrata y la orina parece estar aclarando (p. Ej., Libre de coágulos macroscópicos, detritos, cristales, glóbulos rojos, etc.), se puede retirar el catéter urinario (típicamente 24-72 horas después de la colocación). El autor generalmente enjuaga el catéter urinario mientras lo retira para ayudar a limpiar la uretra. El paciente debe ser monitoreado durante varias horas después de la extracción del UCS para garantizar una micción adecuada antes del alta.
Antibióticos
Se debate el uso de antibióticos profilácticos para el paciente con FUO cateterizado; el autor prefiere no tomar antibióticos mientras el paciente tenga un SCU permanente debido al riesgo de causar una infección del tracto urinario más resistente o contribuir a la pielonefritis. Dicho esto, la infección iatrogénica puede desarrollarse como consecuencia directa del cateterismo, a pesar de nuestros mejores intentos de utilizar una técnica aséptica. Idealmente, el uso de antibióticos debe limitarse para su uso en el paciente una vez que se ha retirado el catéter (o en espera de un cultivo de orina o de la punta del catéter). Dicho esto, si hay signos de infección (p. Ej., Fiebre, piruria, bacteriuria, etc.), dolor renal o sepsis, se debe obtener una muestra de orina para cultivo y comenzar con antibióticos de inmediato (Lane 2012).
Antiespasmóticos
El uso de relajantes del músculo liso [como prazosina (0.25-1 mg / gato VO cada 8-12 X 3-10 días) o fenoxibenzamina (2.5-7.5 mg / gato VO cada 12-24 horas X 3-10 días)] o relajantes de los músculos estriados (p. ej., diazepam, 0.1-0.2 mg / kg IV q. 8-12) se pueden utilizar en gatos con espasmos uretrales; Idealmente, el diazepam oral no debe usarse en gatos debido a los raros riesgos de necrosis hepática aguda con la dosificación (sin embargo, la administración intravenosa es muy segura). NOTA: El uso de catéteres urinarios muy ajustados puede provocar espasmos uretrales, en opinión del autor.
Cistocentesis descompresiva (DC)
Copper et al han publicado previamente el uso de la cistocentesis descompresiva, junto con un entorno "libre de estrés" (p. Ej., Cuarto oscuro, sedación) como un medio para tratar al paciente con FUO. En opinión del autor, la sedación de rutina, el cateterismo y el alivio de la obstrucción sigue siendo clave. Si bien Hall et al han demostrado que el uso de DC es seguro en la FUO, debe ir seguido de la colocación de un catéter urinario permanente, hospitalización y atención de apoyo. Idealmente, el uso de DC no debe utilizarse como tratamiento solitario para gatos con FUO debido al riesgo de uroperitoneo y hemoperitoneo.
GESTIÓN A LARGO PLAZO
Se debe educar a los propietarios sobre el riesgo de recurrencia, la necesidad de una posible cirugía o manejo nutricional, manejo de la caja de arena (p. Ej., N + 1 cajas de arena, recolección diaria, arena aglomerada, etc.), potencial de corrección quirúrgica (p. Ej., Cistotomía, uretrostomía perineal, etc.), cambios en la dieta (p. ej., comida enlatada con harina) y cambios en el estilo de vida (p. ej., estrés mínimo, etc.). Los pacientes deben ser evaluados minuciosamente para detectar la presencia de urolitos o cristales y deben ser tratados de manera apropiada.
Consejos para desbloquear:
• Asegúrese de sedar adecuadamente antes del cateterismo, ya que una sedación adecuada hará que su desbloqueo sea más suave (¡y menos traumático!).
• En raras ocasiones, puede ser necesaria una cistocentesis descompresiva si es difícil desbloquear al paciente. Esto puede ayudar a aliviar la contrapresión en el tracto urinario.
• La comunicación adecuada con el cliente es imperativa con FUO. Los riesgos de la sedación, el riesgo de rotura de la vejiga o el riesgo de rotura o lesión de la uretra deben discutirse con el propietario antes de desbloquear.
Derechos de autor VETgirl, 2016.
Referencias:
- Lee JA, Drobatz KJ. Caracterización de las características clínicas, electrolitos, ácido-base y parámetros renales en gatos machos con obstrucción uretral. J Vet Emerg Crit Care 2003; 13 (4): 227–33.
- Reineke EL. Obstrucción uretral felina: tratamiento de emergencia y estabilización. Western Veterinary Conference 2013, Actas.
- Lane IF. Desafíos comunes en la obstrucción uretral felina. Western Veterinary Conference 2012, Actas.
- Francis BJ, Wells RJ, Rao S y col. Estudio retrospectivo para caracterizar la diuresis postobstructiva en gatos con obstrucción uretral. J Feline Med Surg 2010; 12: 606-608.
- Drobatz KJ, Cole S. La influencia del tipo cristaloide en el estado ácido-base y electrolítico de gatos con obstrucción uretral. J Vet Emerg Crit Care 2008; 18 (4): 355–61.
- Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ y col. Un protocolo para el manejo de la obstrucción uretral en gatos machos sin cateterismo uretral. JAVMA 2010; 237 (11): 1261-1266.
- Hall J, Hall K, Powell L, Lulich J. Resultado de gatos machos tratados por obstrucción uretral con cistocentesis descompresiva y cateterismo urinario: 47 gatos. JVECC 2015; 25 (2): 256-262.
NOTA: En caso de duda, todas las dosis de los medicamentos deben confirmarse y cotejarse con una guía de referencia como el Manual de medicamentos veterinarios de Plumb.
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