Aujourd'hui VETgirl Le blog de formation continue vétérinaire en ligne est rédigé par le Dr Lisa Powell, DACVECC. Elle est consultante senior pour Consultations critiques, LLC. Dans ce blog en deux parties, elle passera en revue l'importance de la fluidothérapie en médecine vétérinaire ! Si vous avez raté la partie 1, vérifiez-la ici.

Fluidothérapie pour le patient d'urgence (Partie 2)
Rédigé par le Dr Lisa Powell, DACVECC

 

États de choc
Le choc est défini comme un état physiologique caractérisé par une réduction systémique significative de la perfusion tissulaire, entraînant une diminution de l'apport d'oxygène aux tissus et une élimination insuffisante des produits métaboliques cellulaires, entraînant des lésions tissulaires. Le choc hypovolémique, causé par un traumatisme, une déshydratation sévère ou un troisième espacement des fluides, nécessite une réanimation volémique avec des fluides intraveineux pour éviter les lésions et la défaillance des organes cibles. Le type de fluide le plus couramment utilisé pour réanimer les patients présentant un choc hypovolémique est constitué de cristalloïdes +/- colloïdes supplémentaires. Si la perte liquidienne est du sang due à une hémorragie ou à une coagulopathie, des produits sanguins spécifiques peuvent être utilisés pour la réanimation volémique.

Lors de l'administration de liquides cristalloïdes pour traiter un choc hypovolémique, un liquide de remplacement doit être utilisé et de petites aliquotes doivent être administrées tout en surveillant la réponse du patient. Par exemple, une dose de 30 ml/kg de liquide cristalloïde doit être administrée en 20 à 30 minutes (ou plus rapidement), puis les paramètres de perfusion doivent être réévalués pour décider si davantage de liquide est nécessaire. Les paramètres de perfusion à surveiller comprennent la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la couleur de la membrane muqueuse, l'état mental, la qualité du pouls et la pression artérielle. Si le patient reste en état de choc malgré une réanimation liquidienne cristalloïde, un bolus de colloïdes synthétiques peut être administré, avec une dose initiale de 5 à 10 ml/kg. Lors de l'administration de grandes quantités de cristalloïdes et de colloïdes, il faut être conscient du potentiel de surcharge volumique, d'espacement du troisième liquide ou d'aggravation de l'hémorragie des sites de saignement actifs.

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Traumatisme cérébral
Les chiens et les chats présentant une lésion cérébrale traumatique (TCC) nécessitent souvent une réanimation liquidienne en raison d'une diminution du flux sanguin cérébral, mais sont plus sujets à un œdème cérébral dû à une lésion vasculaire cérébrale. Par conséquent, les liquides doivent être administrés judicieusement et le patient doit être surveillé pour détecter une aggravation des signes du SNC. Les liquides cristalloïdes hypertoniques en combinaison avec un colloïde artificiel sont très efficaces pour réanimer les patients atteints de TCC en utilisant des volumes de liquide plus faibles. De plus, la COP intravasculaire augmente, diminuant la redistribution du liquide dans l'espace interstitiel cérébral. Les patients atteints de TCC doivent être surveillés pour une augmentation de la pression intracrânienne, mise en évidence par la présence du réflexe de Cushing ou une aggravation des signes neurologiques (utiliser les scores de Glasgow modifiés en série, ou MGCS). Le réflexe de Cushing est défini comme une hypertension systémique avec bradycardie réflexe, car le corps tente d'augmenter la perfusion cérébrale contre l'augmentation de la pression intracrânienne. Dans ces cas, le mannitol est généralement indiqué pour soulager l'œdème cérébral et améliorer la fonction du SNC.

Hémorragie grave et aiguë
Une hémorragie aiguë peut survenir en raison de lésions traumatiques, de coagulopathies (en particulier la toxicité des rodenticides anticoagulants) ou de tumeurs vasculaires rompues (p. ex., tumeurs spléniques ou hépatiques). Les patients présentant une hémorragie aiguë sont souvent mentalement ternes, tachycardiques, tachypnéiques, ont des muqueuses pâles et un pouls fémoral de qualité hyperdynamique. Ces signes sont dus à l'hypoxie tissulaire sévère qui se produit avec un faible volume de globules rouges circulants. Lors de la réanimation de ces patients, une thérapie cristalloïde IV peut être utilisée initialement; cependant, la dose de cristalloïdes doit être abaissée, car les caillots sanguins se formant au niveau des sites de saignement pourraient être délogés si l'administration de liquide est trop agressive. Idéalement, les produits sanguins devraient être utilisés pour réanimer les patients présentant une perte de sang importante entraînant un choc cardiovasculaire et une hypoxie tissulaire.

La réanimation hypotensive est une stratégie utilisée chez de nombreux patients traumatisés humains, en particulier les blessures de combat, qui cible une pression artérielle systémique ne dépassant pas 90 mmHg avec des fluides et des produits sanguins de réanimation. Ceci assure une perfusion tissulaire adéquate tout en maintenant la stabilité du caillot sanguin.

Lors de la réanimation de ces chiens et chats avec des produits sanguins, la thérapie par composants est idéalement utilisée. Les patients présentant une perte de sang due à des coagulopathies doivent recevoir des composants plasmatiques ; si la perte de sang est importante, des transfusions de concentrés de globules rouges peuvent également être indiquées. Chez ces patients, si le traitement par composants n'est pas disponible, des transfusions de sang total peuvent également être administrées. Des précautions doivent être prises lors de l'utilisation de transfusions de sang total pour éviter une surcharge volémique. La dose de pRBC ou de FFP varie de 10 à 20 ml/kg.

Exemple de cas

Un berger allemand de 3 ans, 45 kg, MN se présente avec un GDV. Son rythme cardiaque est de 200 bpm, RR de 45 bpm, les muqueuses sont pâles, son abdomen est assez distendu et la qualité du pouls fémoral est médiocre. Le lactate est de 8 mg/dl (normal < 2 mg/dl), le PCV est de 56 % et la TP sérique est de 6.5 mg/dl. La pression artérielle systolique est de 60 mmHg, mesurée sur la jambe avant avec Doppler. Après l'accès intraveineux dans les deux veines céphaliques, les fluides sont administrés en fonction du plan de fluide suivant :

Dose initiale de liquide cristalloïde : 30 ml/kg sur 20 minutes (total = 1.35 L)

Réévaluer les signes vitaux : FC 160 bpm, RR 35 bpm, mm pâle, pouls toujours faible. L'estomac est trocharisé et une grande quantité d'air est libérée. La PA systolique reste à 60 mmHg.

Un second bolus de 30 ml/kg de cristalloïdes est administré ainsi que 5 ml/kg d'hétaamidon en 30 minutes (1.35 L de cristalloïdes + 225 ml d'hétaamidon).

Réévaluer les signes vitaux et le lactate : HR 130 bpm, RR 30 bpm, mm rose pâle, qualité du pouls fémoral plus fort. TA systolique 85 mmHg. Lactate 4.5 mg/dl.

En raison de l'amélioration des paramètres vitaux et de la perfusion, les fluides sont administrés à un rythme plus lent et poursuivis pendant que le chien est préparé pour davantage de diagnostics et un traitement définitif.

Conclusion
La fluidothérapie est un traitement de base pour les patients vétérinaires se présentant aux urgences avec une déshydratation sévère et un choc cardiovasculaire. Le type de fluide, la quantité et la fréquence administrés dépendent du processus de la maladie sous-jacente, de la gravité des signes et de la manifestation de l'hypoxie tissulaire. L'utilisation d'un plan liquidien adapté au patient spécifique, et avec une surveillance continue de la réponse au traitement, conduira à la résolution de l'hypoxie tissulaire et à une amélioration des résultats.

 

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