Septembre 2024

Par Dr. Justine Lee, DACVECC, DABT
Directeur de la médecine / PDG, VETgirl

Thérapie par émulsion lipidique intraveineuse pour la gestion des toxicités chez les chiens et les chats

Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blog, Dr Justine Lee, DACVECC, DABT parle de l'utilisation de la thérapie par émulsion lipidique intraveineuse (ILE) pour la gestion des toxicités chez les chiens et les chats. Que vous soyez vétérinaire dans un cabinet généraliste, spécialisé ou d'urgence, vous verrez forcément des cas d'empoisonnement. Heureusement, avec des soins de soutien agressifs et une utilisation appropriée de la décontamination, le pronostic pour la plupart des substances toxiques est moyen à bon.

Une approche générale du traitement du patient empoisonné peut inclure :

  • Décontamination appropriée (par exemple, provoquer des vomissements, administration de charbon de bois/cholestyramine)
  • Thérapie liquidienne (par exemple, pour faciliter la perfusion, le traitement de l'hypotension, faciliter l'élimination urinaire, vasodilater les vaisseaux rénaux, prévenir l'hypernatrémie, etc.)
  • Soutien gastro-intestinal (par exemple, pour prévenir les vomissements, contrôler les nausées, traiter la diarrhée, etc.)
  • Soutien cardiovasculaire (par exemple, pour traiter les tachyarythmies ou les bradyarythmies, traiter l'hypotension, etc.)
  • Soutien neurologique (par exemple, pour traiter les tremblements ou les convulsions, etc.)
  • Thérapie antidote (p. ex., si disponible)

L'utilisation de la thérapie par émulsion lipidique intraveineuse (ILE) a été utilisée pour la nutrition parentérale (dans les années 1960), pour l'administration de médicaments (par exemple, support du propofol) et, plus récemment, comme option de traitement prometteuse pour les substances toxiques liposolubles.[1 -9] Au cours des deux dernières décennies, il a été largement utilisé en médecine humaine et vétérinaire.[2-1] Son utilisation est désormais largement acceptée dans le traitement des surdoses et des toxicités potentiellement mortelles, où il s'est avéré efficace. être particulièrement efficace dans le traitement des toxiques lipophiles. Le premier rapport réussi sur l’ILE en médecine humaine a été publié en 16 [2006]. Dans le domaine vétérinaire, l'ILE a été utilisé pour la première fois dans la prise en charge clinique d'un chiot atteint de toxicose à la moxidectine.[5] Dans cet article de blog, nous allons discuter des indications d'utilisation de l'ILE, de son mécanisme d'action, de ses effets indésirables potentiels et des données scientifiques soutenant son utilisation pour gérer les toxicités chez les chiens et les chats.

Quelles toxines justifient l’utilisation de l’ILE en médecine vétérinaire ?
L'ILE est plus efficace dans le traitement des composés lipophiles, qui sont des composés hautement solubles dans les graisses et les huiles. La littérature vétérinaire décrit l'utilisation de l'ILE pour les lactones macrocycliques (par exemple, la moxydectine, l'ivermectine),[10,12,14,17] les anesthésiques locaux (par exemple, la bupivacaïne, la lidocaïne, la mépivacaïne, la ropivacaïne),[11] les pyréthrines,[15] et toxicoses des inhibiteurs calciques.[16] Des publications récentes l'ont également préconisé pour l'utilisation de l'ILE avec des bêtabloquants (par exemple, le propranolol), le cholécalciférol, la marijuana, le pentobarbital, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et plusieurs autres médicaments destinés aux humains (par exemple, la clomipramine, le bupropion, l'halopéridol, la quétiapine, doxépine, carbamazépine, flécaïnide, hydroxychloroquine, etc.).[19] Le centre antipoison animal ASPCA a connu un succès anecdotique avec l'utilisation de l'ILE pour certains médicaments supplémentaires avec une marge de sécurité étroite (par exemple, baclofène, cholécalciférol, β-bloquants).[a] A examen de pointe par Fernandez et al fournit une discussion approfondie sur l’utilisation de l’ILE en médecine vétérinaire.[13]

Fernandez et al. ILE JVECC

Quel est le mécanisme d’action de l’ILE ?
Le mécanisme d’action de l’ILE n’est pas entièrement compris ; cependant, il existe plusieurs théories, notamment :[7,13]

• Fournir aux myocytes des substrats énergétiques, augmentant ainsi les performances cardiaques

• Restauration de la fonction myocardique en augmentant la concentration intracellulaire de calcium

• Agir comme un puits lipidique par séquestration de composés lipophiles dans le compartiment lipidique intravasculaire nouvellement créé (un puits lipidique ou pharmacologique). Avec cette hypothèse de puits lipidique, la compartimentation du médicament dans la phase lipidique entraîne une diminution de la concentration libre du médicament disponible dans les tissus.

• Augmenter le pool global d'acides gras, ce qui surmonte l'inhibition du métabolisme des acides gras mitochondriaux (par exemple, toxicose à la bupivacaïne).

Actuellement, les hypothèses les plus soutenues sont que l'ILE améliore les performances cardiaques et procure un effet de puits de lipides dans le compartiment vasculaire. Cela limite la distribution du toxique dans les organes et les tissus et réduirait ses effets toxiques.

Quel est le schéma posologique recommandé pour l’ILE ?
L'utilisation antidotique de l'ILE est considérée comme non conforme à l'étiquette et il existe diverses recommandations posologiques extrapolées à partir de données humaines. Plusieurs études recommandent un bolus de 20 % d'ILE à 1.5 – 4 ml/kg pendant 1 à 2 minutes, suivi d'un CRI de 0.25 ml/kg/min IV, pendant 30 à 60 minutes.[7,13] Certains cliniciens recommandent d'utiliser des aliquotes supplémentaires à 0.5 mL/kg/h jusqu'à ce que les signes cliniques s'améliorent s'il n'y a pas de réponse initiale. D'autres recommandent de répéter le bolus/CRI d'origine dans 4 à 6 heures, ou une fois la lipémie disparue. Si aucune amélioration n’est observée dans les 12 à 24 heures, l’ILE doit être interrompu et ne sera probablement pas bénéfique. (Veuillez noter les errata de dosage dans Fernandez et al State of the Art Review.)[13]

Quels sont les effets indésirables potentiels pouvant survenir lors de l’utilisation de l’ILE ?
Bien que l’ILE soit généralement considéré comme sûr et bien toléré, il existe certains effets indésirables potentiels dont il faut être conscient. Les complications observées liées à l'utilisation non conforme de l'ILE en médecine humaine et vétérinaire comprennent le syndrome de surcharge graisseuse, les réactions pyrogènes, la pancréatite, les réactions d'hypersensibilité*, les lésions rénales aiguës, les lésions pulmonaires aiguës, les embolies graisseuses, la susceptibilité accrue aux infections, la lipémie persistante, l'hémolyse. , coagulopathie, opacification cornéenne, arrêt cardio-pulmonaire et manque d'efficacité.[7,13,20,21]

*ILE ne doit pas être utilisé chez les patients allergiques aux œufs ou au soja, car il est fabriqué à partir de ces produits.

Quelles sont les preuves de l'utilisation de l'ILE dans la gestion de la toxicose chez les chiens et les chats ?
Il existe un nombre croissant de données scientifiques soutenant l’utilisation de l’ILE dans la gestion des toxicités chez les chiens et les chats. De nombreux rapports de cas et séries de cas ont fait état de résultats positifs lorsque l'ILE est utilisé dans le cadre du schéma thérapeutique. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre pleinement le mécanisme d’action et les protocoles de dosage et d’administration optimaux de l’ILE en médecine vétérinaire. Il est donc important d'utiliser ILE judicieusement et en consultation avec le Centre antipoison animal ASPCA.

Logo du centre antipoison pour animaux ASPCA

De l'avis de l'auteur, l'utilisation de l'ILE devrait être réservée aux intoxications potentiellement mortelles présentant des signes cliniques sévères. Si une thérapie ou un antidote efficace est déjà bien établi dans le domaine de la toxicologie vétérinaire, son utilisation continue est recommandée plutôt que l'ILE en raison des effets inconnus de l'administration de l'ILE. Gardez à l'esprit que certains traitements (par exemple, les anticonvulsivants, les médicaments pour la RCR, les relaxants musculaires, etc.) peuvent devenir inefficaces avec l'administration d'ILE ; par conséquent, un traitement de soutien est toujours justifié avant l'utilisation expérimentale de l'ILE. Cependant, si le patient a subi un collapsus cardiovasculaire secondaire à une toxicose ou présente des signes cliniques significatifs de toxicose (par exemple, dus au baclofène, à l'ivermectine ou à la moxydectine), l'ILE doit être envisagée.

Conclusion
L'ILE est apparue comme une option thérapeutique prometteuse pour gérer les toxicités chez les chiens et les chats, en particulier celles causées par des composés lipophiles. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour comprendre pleinement son mécanisme d’action, ses indications d’utilisation et ses protocoles d’administration optimaux, les données existantes soutiennent son efficacité et sa sécurité dans de nombreux cas. En tant que vétérinaire, il est important de se tenir au courant des nouvelles options de traitement comme l’ILE et de les utiliser judicieusement et en consultation avec des experts dans le domaine. Ce faisant, nous pouvons continuer à améliorer les résultats pour nos patients et faire progresser le domaine de la médecine vétérinaire dans son ensemble.

Références:
1. Krieglstein J, Meffert A, Niemeyer DH. Influence des graisses émulsionnées sur la disponibilité de la chlorpromazine dans le sang de lapin. Expérience 1974;30(8):924-926.
2. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al. Le prétraitement ou la réanimation avec une perfusion lipidique modifie la dose-réponse à l'asystolie induite par la bupivacaïne chez le rat. Anesthésiologie 1998 ; 88 : 1071-1075.
3. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W. L'infusion d'émulsion lipidique sauve les chiens de la toxicité cardiaque induite par la bupivacaïne. Reg Anesth Pain Med 2003 ; 28 : 198-202.
4. Weinberg G. Réanimation par perfusion lipidique pour toxicité anesthésique locale. Anesthésiologie 2006 ; 105 : 7-8.
5. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW et al. Utilisation réussie d'une émulsion lipidique à 20 % pour réanimer un patient après un arrêt cardiaque présumé lié à la bupivacaïne. Anesthésiologie 2006;105(1):217-218.
6. Turner-Lawrence DE, Kerns W II. Émulsion grasse intraveineuse : un nouvel antidote potentiel. J Med Toxicol 2008;4(2):109-114.
7. Jamaty C, Bailey B, Laroque A et al. Émulsions lipidiques dans le traitement des intoxications aiguës : une revue systématique des études humaines et animales. Clin Toxicol 2010 ; 48 : 1-27.
8. LipidRescue : Réanimation en cas de toxicité cardiaque. Disponible sur : http://lipidrescue.org. Consulté le 10 novembre 2011.
9. Association des anesthésistes de Grande-Bretagne et d'Irlande. Disponible sur : http://update.anaesthesiologists.org/wp-content/uploads/2009/12/Management-of-local-anaesthetic-toxicity.pdf Consulté le 25 novembre 2012.
10. Crandell DE, Weinberg GL. Toxicose à la moxidectine chez un chiot traité avec succès par des lipides intraveineux. J Vet Emerg Crit Care 2009 ; 19(2):181-186.
11. O'Brien TQ, Clark-Price SC, Evans EE et al. Infusion d'une émulsion lipidique pour traiter l'intoxication à la lidocaïne chez un chat. J Am Vet Med Assoc 2010 ; 237 : 1455-1458.
12. Clarke DL, Lee JA, Murphy LA, Reineke EL. Utilisation d'une émulsion lipidique intraveineuse pour traiter la toxicose à l'ivermectine chez un Border Collie. J Am Vet Med Assoc 2011;239:(10):1328-1333.
13. Fernandez AL, Lee JA, Rahilly L et al. L'utilisation d'une émulsion lipidique intraveineuse comme antidote en toxicologie vétérinaire. J Vet Emerg Crit Care 2011;21(4):309-320. REMARQUE : Voir également les errata mis à jour.
14. Wright HM, Chen AV, Talcott PA et al. Émulsion grasse intraveineuse pour le traitement de la toxicose à l'ivermectine chez trois chiens homozygotes pour la mutation du gène ABCB1-1Δ. J Vet Emerg Crit Care 2011 ; 21(6):666-672.
15. Brückner M, Schwedes CS. Traitement réussi de la toxicose à la perméthrine chez deux chats avec une administration intraveineuse de lipides. Tierärztl Prax 2012 ; 40 : 129-134.
16. Maton BL, Simmonds EE, Lee JA, Alwood AJ. Utilisation d'une insulinothérapie à haute dose et d'une émulsion lipidique intraveineuse pour traiter la toxicose grave et réfractaire au diltiazem chez un chien. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(3):321-327.
17. Epstein SE, Hollingsworth SR. Cécité induite par l'ivermectine traitée par thérapie lipidique intraveineuse chez un chien. J Vet Emerg Crit Care 2013;23(1):58-62.
18. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP et coll. Revue systématique des événements indésirables cliniques rapportés après l'administration aiguë d'une émulsion lipidique intraveineuse. Clin Toxicol 2016;54:365-404.
19. Gwaltney-Brant SM, Lee JA, Fernandez AF. Médicaments utilisés pour traiter la toxicose. Thérapie vétérinaire actuelle de Kirk & Bonagura XVI, 2019.
20. Kollef MH, McCormack MT, Caras WE et al. Le syndrome de surcharge graisseuse : traitement réussi par échange plasmatique. Ann Intern Med 1990;112(7):545-546.
21. Seitz MA, Burkitt-Creedon JM. Lipémie macroscopique persistante et suspicion de lipidose cornéenne après un traitement lipidique intraveineux chez un chat atteint de toxicose à la perméthrine. J Vet Emerg Crit Care 2016;26(6):804-808.

Notes:
un. Communication personnelle, Centre antipoison animal ASPCA

REMARQUE : En cas de doute, toutes les posologies de médicaments doivent être confirmées et comparées à un guide de référence en matière de pharmacologie vétérinaire/médicaments.

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