Abordagem diagnóstica da hipoalbuminemia

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Neste curso Garota veterinária educação continuada veterinária online PodcastDr. Garret Pachtinger, especialista certificado em emergência e cuidados intensivos e cofundador da VETgirl, analisa a abordagem diagnóstica da hipoalbuminemia em cães e gatos. A hipoalbuminemia é um problema comum visto pelo veterinário de pequenos animais. É importante entender que a albumina é o principal determinante da pressão oncótica (ou seja, também conhecida como pressão osmótica coloidal ou “COP”). Essa pressão é a principal força que retém o fluido dentro do espaço vascular.

Sem pressão oncótica, importantes partículas osmoticamente ativas na corrente sanguínea (por exemplo, sódio, ureia e glicose) passariam livremente entre os compartimentos vascular e intersticial. A albumina é muito maior que essas moléculas e não pode passar livremente pelo endotélio vascular; como resultado, ele permanece na corrente sanguínea para fornecer essa pressão oncótica. Quando a hipoalbuminemia está presente, há uma diminuição da pressão oncótica plasmática e, finalmente, resulta em vazamento de fluido para fora do compartimento vascular.

Em cães, a albumina normal varia de 2.6 a 3.5 g/dL. Os gatos são semelhantes em 2.8 a 3.9 g/dL. Embora você possa subcategorizar uma diminuição na albumina como leve, moderada ou grave, uma vez que você fica abaixo de 2.0 g/dL ou certamente menos de 1.5 g/dL, é quando classificamos isso como hipoalbuminemia grave e nos preocupamos com o terceiro espaçamento de fluidos, incluindo edema intersticial e até mesmo derrames, como derrame pleural ou peritoneal.

Uma vez que um paciente é identificado como sendo hipoalbuminêmico no exame de sangue, o próximo pensamento geral do clínico é o PORQUÊ? Por que eles têm uma albumina tão baixa? Desde que não seja um erro de laboratório, as causas comuns de hipoalbuminemia incluem as seguintes abaixo (NOTA: esta lista não é exaustiva):

– Insuficiência hepática (já que este fígado é o principal órgão responsável pela produção de albumina)
– Doença gastrointestinal (por exemplo, enteropatia perdedora de proteína, como visto comumente em Yorkshire terriers)
– Perda de proteína renal (por exemplo, nefropatia com perda de proteína)
– Hipoadrenocorticismo
– Perdas externas, incluindo hemorragia
– Hiperglobulinemia resultando em uma diminuição compensatória na produção de albumina
– Fome, desnutrição ou doença crônica em que o corpo está focado na produção de outros fatores

A lista continua, mas esses são os diferenciais mais comuns a serem considerados.

Embora essa lista de diferenciais possa ser esmagadora, felizmente a abordagem diagnóstica da hipoalbuminemia é direta.

Considerando algumas das causas que discutimos acima, as causas externas de perda de proteínas, incluindo o terceiro espaçamento (por exemplo, como observado em casos como sepse, piometra ou queimaduras cutâneas graves) são frequentemente evidentes na história ou no exame físico. Outras causas específicas que também se enquadram nessa categoria incluem piometra aberta, piotórax ou peritonite.

O hipoadrenocorticismo típico teria alterações eletrolíticas notáveis, especificamente hiponatremia e hipercalemia. O hipoadrenocorticismo atípico pode exigir testes adicionais, como cortisol basal ou teste de estimulação de ACTH.

Uma vez que essas causas são descartadas (ou consideradas "in" se você tiver sorte), basicamente nos deixamos com 3 causas restantes para hipoalbuminemia.

1. Insuficiência hepática
2. Enteropatia perdedora de proteína (PLE)
3. Nefropatia perdedora de proteínas (PLN)

Além de um hemograma completo e painel bioquímico, que outros diagnósticos devem ser considerados?

O primeiro teste que eu consideraria seria um exame de urina completo, incluindo uma avaliação do sedimento urinário. Pacientes normais têm pouca ou nenhuma proteína na urina. Se houver pouca ou nenhuma proteína na urina, um PLN pode ser descartado. Com isso dito, a proteinúria deve ser considerada à luz da gravidade específica da urina. Por exemplo, traços de 1+ de proteína podem ser normais em urina bem concentrada (por exemplo, maior que 1.035 USG). Por outro lado, esse nível de proteinúria na urina diluída pode ser significativo. Se houver sedimento urinário ativo, isso pode indicar doença do trato urinário inferior, e a proteinúria deve ser reavaliada após terapia apropriada. Se houver uma quantidade relativa de proteína na urina, o próximo passo é considerar uma proteína na urina: proporção de creatinina (UPC). Este é um bom preditor da excreção de proteína na urina de 24 horas e é muito mais fácil de obter para confirmar o diagnóstico de PLN.

Outro diferencial para hipoalbuminemia é a insuficiência hepática, que pode ser aparente no exame de sangue. Alterações comuns no exame de sangue observadas com doença hepática grave incluem:

– Hipoalbuminemia
– Hiperglobulinemia
– Nitrogênio urinário baixo
- Hipoglicemia
– Hiperbilirrubinemia
– Valores hepáticos elevados, como ALT e ALKP

Se você está preocupado com a existência de doença hepática, a imagem abdominal, como a ultrassonografia, seria o próximo passo a ser considerado. As radiografias abdominais também ajudariam a avaliar o tamanho e a estrutura do fígado, mas seriam menos úteis em comparação com o ultrassom. Testes hepáticos adicionais a serem considerados seriam testes de função hepática, como amônia em repouso ou teste de ácidos biliares séricos.

Por último, mas não menos importante, vamos falar sobre doenças gastrointestinais, como a enteropatia perdedora de proteínas (PLE). Se o paciente apresentar sinais de doença gastrointestinal com função renal e hepática normais, isso sugeriria EPP, principalmente se a hipoglobulinemia também estiver presente. Com isso dito, eu pessoalmente diagnostiquei pacientes com PLE que tinham pouco ou nenhum histórico gastrointestinal de vômito ou diarreia. Como diagnosticamos o PLE? Além de encontrar hipoalbuminemia e descartar as causas anteriores, isso é confirmado por biópsias intestinais. Como as biópsias costumam ser caras e invasivas, é por isso que tentamos descartar outras causas, como PLN e insuficiência hepática primeiro. Outros testes a serem considerados incluem parasitologia fecal, níveis séricos de TLI, folato e B12.

Em última análise, embora a hipoalbuminemia possa ser um processo desafiador para diagnosticar, espero que esta seja uma abordagem sistemática e clara não apenas para entender o que pode causar hipoalbuminemia, mas também uma abordagem clara sobre como lidar com esses casos.

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Lindsey Jackson diz:

Maio 18, 2018 em 9: 19 am

explicação fantástica
Dra. Sherrie Taul diz:

Janeiro 8, 2021 em 4: 29 pm

Excelente revisão sobre o diagnóstico de hipoalbuminemia! Muito obrigado!