Dans la formation continue vétérinaire en ligne VETgirl d'aujourd'hui blog, nous passons en revue l'obstruction urétrale féline (FUO) dans un blog en 2 parties. La FUO est un trouble courant qui se présente à la fois au médecin généraliste et au clinicien d'urgence. Dans la partie 2 aujourd'hui, nous passons en revue le traitement global, y compris la thérapie liquidienne, la thérapie médicamenteuse d'urgence, la sédation et le déblocage du patient FUO.
Traitement
Le traitement du patient FUO vise une thérapie liquidienne agressive, l'atténuation de conçu, la pharmacothérapie d'urgence (p. ex., pour le traitement des anomalies électrolytiques), les soins symptomatiques de soutien, l'analgésie, les antispasmodiques (si nécessaire), l'éducation du client et la surveillance.
Fluidothérapie
Chez le patient FUO, une thérapie liquidienne intraveineuse (IV) agressive est indiquée car de nombreux patients ont souvent une diurèse post-obstructive profonde (c'est-à-dire > 2 ml/kg/heure) et peuvent présenter une déshydratation et une azotémie. Dans une étude, près de 50 % des chats présentaient une diurèse post-obstructive dans les 6 heures suivant l'hospitalisation (Francis, 2010) ; cela était plus susceptible de se développer chez les patients avec un pH < 7.35 (par exemple, une acidose métabolique). Un bolus liquidien initial avec un cristalloïde isotonique tamponné équilibré (p. ex., Norm-R, LRS, Plasmalyte, etc.)* à raison de 20-30 ml/kg peut être administré au cours de la première heure pour aider à augmenter la perfusion et à corriger l'azotémie et des anomalies électrolytiques. Cela peut être initié pendant le processus de sédation et de déblocage, et n'a pas besoin d'« attendre » que le déblocage soit effectué. Après le soulagement de l'obstruction urinaire, les fluides doivent être maintenus à 2.5-5X d'entretien. L'auteur utilise généralement 50-60 ml/chat/heure pour le patient FUO jusqu'à ce que le patient soit hydraté et que l'urine soit claire.
*REMARQUE : Il n'a pas été démontré que l'utilisation d'une solution saline à 0.9 % modifie le résultat ou la résolution de l'hyperkaliémie chez ces patients gravement malades (Drobatz 2008) ; comme ce fluide ne contient pas de tampon, l'auteur préfère plutôt une solution isotonique tamponnée.
Le patient doit être évalué avec soin pour s'assurer qu'il n'y a pas de surcharge volémique, en particulier chez les patients atteints d'une maladie cardio-pulmonaire (p. ex., galop, souffle, etc.). La thérapie liquidienne doit être poursuivie jusqu'à la résolution de l'azotémie et des signes cliniques (généralement 2 à 4 jours); Les liquides IV doivent ensuite être progressivement réduits pour s'assurer que l'azotémie et la polyurie ont disparu et que le patient peut maintenir son hydratation. En raison de la diurèse post-obstructive sévère qui se produit chez ces chats, la thérapie liquidienne doit être soigneusement adaptée en surveillant les tenants et les aboutissants. Le débit urinaire (UOP) doit être surveillé attentivement, en particulier chez les patients azotémiques atteints de FUO.
Traitement médicamenteux d'urgence (p. ex., hyperkaliémie)
Pour le patient FUO gravement malade (p. ex., bradycardie, obnubilé, hypotendu), la priorité doit être accordée au traitement de l'hyperkaliémie potentiellement mortelle. L'auteur préfère l'utilisation de gluconate de calcium à 10 % (50-100 mg/kg, IV lente sur 10-15 minutes) pour aider à augmenter le potentiel seuil (car l'hyperkaliémie abaisse le potentiel seuil) pour l'hyperkaliémie sévère. A noter que le calcium ne traite pas directement l'hyperkaliémie. L'hyperkaliémie diminue le potentiel de repos, le rendant moins négatif (rendant initialement les cellules plus hyperexcitables) (Dibartola, voir la figure 1 ci-dessous). L'administration de calcium agit en augmentant le potentiel membranaire seuil normal, normalisant ainsi la différence entre les deux potentiels et procurant un effet cardioprotecteur.
Figure 1. Diagramme de Fluid Therapy de Dibartola sur l'effet des électrolytes sur le potentiel d'action. Image de Dibartola SP, Troubles du potassium. Dans Fluid Therapy in Small Animal Practice, 2000.
Alternativement, l'utilisation de bicarbonate de sodium (1-2 mEq/L, IV lente sur 15-30 minutes) peut être envisagée pour l'hyperkaliémie sévère et l'acidose métabolique. Bien que l'administration combinée d'insuline:dextrose puisse être envisagée, l'auteur n'utilise pas systématiquement cette méthode, car une hypoglycémie persistante profonde (et une administration secondaire de dextrose) peut être observée pendant des heures après (ce qui augmente indirectement le coût de l'hospitalisation en raison de la surveillance fréquente de la glycémie). ). Ceci est basé sur la préférence individuelle du clinicien. Une fois ces traitements initiés, le clinicien doit se concentrer sur le soulagement de l'obstruction urinaire.
Sédation
Les protocoles de sédation doivent être basés sur la stabilité du patient, la gravité des anomalies électrolytiques et la gravité des signes cliniques (p. ex. bradycardie, comateux, obnubilé, etc.). Idéalement, les protocoles de sédation devraient être d'action rapide, réversibles et d'épargne cardiovasculaire. La préférence de l'auteur pour la sédation pour le déblocage dans un cas typique et stable de FUO est (les doses sont indiquées en doses totales pour le chat) :
• Butorphanol : 4 mg IV au total par chat
• Diazépam : 2.5 mg IV au total par chat
• Kétamine : 10 mg IV au total par chat
Dans le cas de FUO gravement malade et obnubilé, très peu de sédation, voire aucune, peut être nécessaire. Dans les cas gravement malades nécessitant une sédation minimale, l'auteur préfère (les doses sont indiquées en doses totales pour le chat) :
• Butorphanol : 2 mg IV au total par chat
• Diazépam : 1.25 mg IV au total par chat
Soulagement de l'obstruction urinaire
L'atténuation de l'obstruction urinaire dépend de la préférence du clinicien. L'auteur préfère d'abord utiliser un cathéter stérile en polypropylène Tomcat, suivi d'un cathéter en caoutchouc rouge 3.5 à 5 French. Bien qu'une variété de types de cathéters soient disponibles (par exemple, embout olive rigide, Slippery Sam, MILA, etc.), l'auteur recommande d'utiliser des cathéters souples, flexibles et atraumatiques. Un système de collecte fermé doit être utilisé pour prévenir l'infection ascendante. Une technique aseptique doit être utilisée au mieux. Afin d'atténuer l'obstruction, la sonde urinaire lubrifiée doit être bien placée dans l'extrémité du pénis, en veillant à tirer le prépuce vers le haut pour redresser la flexion du pénis et faciliter le passage de la sonde urinaire. Une seringue stérile avec une solution saline doit être utilisée pour rincer abondamment l'urètre, dans le but de déloger et de rincer les matériaux obstruants (par exemple, cristaux, caillots sanguins, débris cellulaires, calculs, etc.) hors de l'urètre (soit de nouveau dans les voies urinaires). vessie ou antérograde de la pointe de l'urètre). L'auteur préfère rincer agressivement lorsque le cathéter temporaire est retiré, suivi de la mise en place immédiate d'un cathéter urinaire à demeure plus long (par exemple, caoutchouc rouge, Slippery Sam). Le cathéter doit être suturé immédiatement (p. ex., piège à doigt chinois, etc.) et la vessie abondamment rincée.
Dans cette vidéo ici, vous pouvez nous voir en train de placer un Sonde urinaire MILA chez un chat.
Analgésie
L'utilisation de blocs coccygiens peut être envisagée pour le patient FUO. Cela fournira une analgésie à la région périnéale pendant environ 1 heure. Les péridurales et les blocs coccygiens nous permettent de fournir une analgésie sans affecter la fonction motrice. Pour une procédure étape par étape sur la façon d'effectuer un bloc coccygien, les lecteurs sont référés à :
Un traitement analgésique supplémentaire (p. ex., buprénorphine 11-22 mcg/kg, IV q 6 OU buprénorphine à action prolongée sous forme de Simbadol™) doit être poursuivi pendant que la sonde urinaire est en place. L'auteur dose généralement Simbadol sur un poids corporel maigre ou à la moitié de la dose indiquée (par exemple, 0.12 mg/kg SQ une fois par jour pendant 3 jours). L'utilisation d'acépromazine (0.005-0.01 mg/kg, IV) peut également être utilisée comme anxiolytique et pour soulager les spasmes urétraux (voir « antispasmodiques » ci-dessous pour plus d'informations).
Soins de soutien symptomatiques
Le traitement supplémentaire de la FUO comprend :
• Soins infirmiers
• Surveillance de l'UCS (par exemple, UOP, entrées et sorties)
• Placement du collier électronique
• Surveillance de la pression artérielle
• Évaluation de l'état d'hydratation
• Soutien nutritionnel (par exemple, l'eau doit être disponible à tout moment, et l'auteur préfère nourrir une nourriture en conserve épuisée pendant son hospitalisation pour aider à augmenter la consommation d'eau)
• Soins de soutien symptomatiques
• Panel rénal quotidien (par exemple, électrolytes, BUN, créatinine, PCV/TS)
Une fois que le patient n'est plus azotémique, que le patient est hydraté et que l'urine semble s'éclaircir (p. heures après le placement). L'auteur rince généralement le cathéter urinaire tout en le retirant pour aider à dégager l'urètre. Le patient doit être surveillé pendant plusieurs heures après le retrait du SCU pour assurer une miction adéquate avant la sortie.
Antibiotiques
L'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pour le patient FUO cathétérisé est débattue; l'auteur préfère ne pas prendre d'antibiotiques alors que le patient a un SCU à demeure en raison du risque de provoquer une infection urinaire plus résistante ou de contribuer à une pyélonéphrite. Cela dit, une infection iatrogène peut se développer en conséquence directe du cathétérisme, malgré nos meilleurs efforts pour utiliser une technique aseptique. Idéalement, l'utilisation d'antibiotiques doit être limitée pour une utilisation chez le patient une fois le cathéter retiré (ou en attendant la culture de l'urine ou de l'embout du cathéter). Cela dit, si des signes d'infection (par exemple, fièvre, pyrurie, bactériurie, etc.), des douleurs rénales ou une septicémie sont présents, un échantillon d'urine doit être obtenu pour une culture et des antibiotiques initiés rapidement (Lane 2012).
Antispasmodiques
L'utilisation de relaxants des muscles lisses [tels que la prazosine (0.25 à 1 mg/chat PO q 8-12 X 3-10 jours) ou la phénoxybenzamine (2.5-7.5 mg/cat PO q 12-24 heures X 3-10 jours)] ou des myorelaxants striés (p. ex., diazépam, 0.1-0.2 mg/kg IV q. 8-12) peuvent être utilisés chez les chats souffrant de spasmes urétraux ; idéalement, le diazépam oral ne doit pas être utilisé chez le chat en raison des rares risques de nécrose hépatique aiguë avec le dosage (l'administration intraveineuse est cependant très sûre). REMARQUE : L'utilisation de sondes urinaires très ajustées peut entraîner des spasmes urétraux, de l'avis de l'auteur.
Cystocentèse décompressive (DC)
Copper et al ont déjà publié l'utilisation de la cystocentèse décompressive, ainsi qu'un environnement « sans stress » (par exemple, chambre noire, sédation) comme moyen de traiter le patient FUO. De l'avis de l'auteur, la sédation de routine, le cathétérisme et le soulagement de l'obstruction sont toujours essentiels. Alors que Hall et al ont montré que l'utilisation de DC est sûre dans le FUO, elle doit être suivie de la mise en place d'une sonde urinaire à demeure, d'une hospitalisation et de soins de soutien. Idéalement, l'utilisation de DC ne doit pas être utilisée comme traitement solitaire pour les chats atteints de FUO en raison du risque d'uropéritoine et d'hémopéritoine.
Gestion à long terme
Les propriétaires doivent être informés du risque de récidive, de la nécessité d'une éventuelle intervention chirurgicale ou d'une prise en charge nutritionnelle, de l'élevage des bacs à litière (p. urétrostomie périnéale, etc.), des changements alimentaires (par exemple, des aliments en conserve éreintés) et des changements de mode de vie (par exemple, un stress minimal, etc.). Les patients doivent être soigneusement évalués pour la présence d'urolithes ou de cristaux, et pris en charge de manière appropriée.
Conseils pour le déblocage :
• Assurez-vous d'avoir une sédation appropriée avant le cathétérisme, car une sédation adéquate rendra votre déblocage plus fluide (et moins traumatisant !)
• Rarement, une cystocentèse décompressive peut être nécessaire si le patient est difficile à débloquer. Cela peut aider à soulager la contre-pression dans les voies urinaires.
• Une communication client appropriée est impérative avec FUO. Les risques de sédation, de rupture de la vessie ou de déchirure ou de blessure urétrale doivent être discutés avec le propriétaire avant le déblocage.
Droit d'auteur VETgirl, 2016.
Références:
- Lee JA, Drobatz KJ. Caractérisation des caractéristiques cliniques, des électrolytes, des paramètres acido-basiques et rénaux chez les chats mâles présentant une obstruction urétrale. J Vet Emerg Crit Care 2003;13(4): 227-33.
- Reineke EL. Obstruction urétrale féline : Traitement d'urgence et stabilisation. Conférence vétérinaire de l'Ouest 2013, Actes.
- Voie SI. Défis communs dans l'obstruction urétrale féline. Conférence vétérinaire de l'Ouest 2012, Actes.
- Francis BJ, Wells RJ, Rao S, et al. Etude rétrospective pour caractériser la diurèse postobstructive chez le chat présentant une obstruction urétrale. J Feline Med Surg 2010;12:606-608.
- Drobatz KJ, Cole S. L'influence du type cristalloïde sur l'état acido-basique et électrolytique des chats souffrant d'obstruction urétrale. J Vet Emerg Crit Care 2008;18(4) : 355–61.
- Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ et al. Un protocole pour la gestion de l'obstruction urétrale chez les chats mâles sans cathétérisme urétral. JAVMA 2010;237(11):1261-1266.
- Hall J, Hall K, Powell L, Lulich J. Résultats des chats mâles traités pour obstruction urétrale avec cystocentèse décompressive et cathétérisme urinaire : 47 chats. JVECC 2015;25(2):256-262.
REMARQUE : En cas de doute, toutes les posologies de médicaments doivent être confirmées et référencées avec un guide de référence tel que le manuel des médicaments vétérinaires de Plumb.
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