Trauma sans drame : 1re partie avec le Dr Garret Pachtinger

Juillet 2023

Par Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Directrice des opérations / Co-fondatrice, VETgirl

Trauma sans drame : 1re partie avec le Dr Garret Pachtinger

Dans la partie 1 d'un dossier en deux parties VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blog, Dr Garret Pachtinger, DACVECC, propose une approche pratique et basée sur des cas pour le traitement des traumatismes. N'oubliez pas de vous connecter PARTIE 2 ICI dans quelques semaines pour en savoir plus !

Trauma sans drame : 1re partie avec le Dr Garret Pachtinger
Le traumatisme est l'une des urgences les plus courantes rencontrées dans les salles d'urgence très fréquentées. Des exemples de présentations courantes de traumatismes vétérinaires comprennent les accidents de véhicules à moteur (c'est-à-dire heurtés par une voiture), l'interaction avec d'autres animaux, l'interaction avec les humains, les chutes de hauteur et les traumatismes pénétrants tels que les blessures par balle, les blessures au couteau et l'empalement par des bâtons. Un traumatisme peut n'affecter qu'un seul système corporel ou plusieurs systèmes d'organes. Pour cette raison, l'approche initiale du patient traumatisé doit être rapide, approfondie et détaillée pour réduire davantage la morbidité et la mortalité.

L'évaluation de triage initiale doit être rapide, en développant une liste de problèmes décrivant les conditions potentiellement mortelles. Les objectifs de l'examen de triage initial sont les suivants :

• Évaluer/évaluer les ABCD de la médecine de triage :
  1. 1. Airway : le patient a-t-il une voie respiratoire brevetée ? Anomalies des voies respiratoires supérieures ou inférieures ?
     2. Brespiration : le patient a-t-il un schéma respiratoire anormal ? Le patient est-il dyspnéique ? Y a-t-il une respiration rapide et peu profonde ? Y a-t-il une respiration lente et laborieuse ? Y a-t-il une augmentation du stertor ou du stridor ?
     3. Ccirculation : y a-t-il un rythme cardiaque anormal ? Les muqueuses ont-elles une couleur anormale avec des signes d'hémorragie interne ou externe ? Les impulsions sont-elles faibles ? Les extrémités sont-elles froides ?
     4. Dhandicap : y a-t-il des signes de traumatisme crânien ou d'autres lésions neurologiques ?
     5. Exsanguination : y a-t-il des signes de saignement (menaçant la vie)
  

• Concrètement, concernant les traumatismes thoraciques, l'objectif est de déterminer rapidement s'il existe des anomalies respiratoires. Si elle est présente, l'objectif est de localiser la cause de la détresse respiratoire afin d'offrir au mieux un traitement :
  1. Respiration sifflante : associée à un rétrécissement des voies respiratoires supérieures par inflammation, hémorragie, œdème muqueux ou mucus.
  2. Respiration sifflante : associée à un rétrécissement des voies respiratoires inférieures par inflammation, hémorragie, œdème muqueux ou mucus.
  3. Craquements : liquide présent dans les voies respiratoires inférieures / alvéoles (par exemple, œdème, hémorragie)
  4. Stridor ou stertor : indique une anomalie respiratoire des voies respiratoires supérieures
  5. Forme courte / peu profonde : peut indiquer une maladie de l'espace pleural telle qu'un pneumothorax, un épanchement pleural ou une hernie diaphragmatique
  6. Respiration paradoxale : reconnue par un manque de mouvement synchrone de la poitrine et des parois abdominales.

Le traitement initial choisi sera basé sur le degré et l'emplacement de la blessure. Les traitements courants comprennent la supplémentation en oxygène, la thérapie liquidienne intraveineuse et l'analgésie. Des procédures telles qu'une thoracocentèse peuvent également être nécessaires, qui peuvent être à la fois diagnostiques et thérapeutiques.

La supplémentation en oxygène est l'un des piliers de la thérapie pour un patient souffrant de difficultés respiratoires. Initialement, l'oxygène est souvent fourni par un masque facial ou un système de circulation pour permettre au clinicien d'effectuer l'évaluation initiale. Alors que les cages à oxygène peuvent permettre d'administrer un pourcentage plus élevé d'oxygène, il est difficile d'évaluer le patient une fois dans la cage à oxygène fermée, et par conséquent le placement dans la cage à oxygène est souvent retardé jusqu'à ce que l'évaluation initiale ait été effectuée.

Techniques de supplémentation en oxygène.

Technique de supplémentation	Débit requis	Oxygène inspiré maximum concentration atteinte
Écoulement	3-15 l / min	40 %
Cage à oxygène	15 l / min	45 to 60 %
Cagoule à oxygène (sac non scellé)	5-15 l / min	85 to 95 %
Collier oxygène	1 l/10 kg de poids corporel/min
Canule nasale	50-100 ml/kg/min	40 %
Cathéters nasaux	50-100 ml/kg/min	40 to 50 %
Cathéter nasopharyngé	50-100 ml/kg/min	60 to 70 %
Cathéter nasotrachéal	25-50 ml/kg/min	80 to 90 %

 

L'accès intraveineux pour la fluidothérapie et l'administration de médicaments est également important. Dans un premier temps, l'accès intraveineux est privilégié via l'utilisation de veines périphériques, notamment les veines céphaliques ou saphènes. D'autres sites tels que la veine jugulaire, bien que disponibles, ne sont pas préférés car le placement est non seulement plus difficile sur le plan technique, mais nécessite une retenue accrue qui peut être pénible pour le patient dyspnéique. De plus, l'utilisation de la veine jugulaire doit être évitée en cas de risque de traumatisme crânien et d'augmentation de la pression intracrânienne. Si la stabilité du patient le permet, lors de la mise en place du cathéter, il est conseillé de prélever du sang pour des tests anticipés comprenant une base de données minimale (hématocrite (PCV), protéines totales (TP), Azostick / jauge BUN et concentration de glucose sanguin). Une numération globulaire complète, un panel de chimie et un panel de coagulation peuvent également être établis à ce moment-là si la stabilité du patient le permet.

Une fois l'accès intraveineux obtenu, la fluidothérapie pour la réanimation peut être initiée. Le but de la réanimation liquidienne est de rétablir la perfusion et l'oxygénation des tissus. Le type, le volume et le débit d'administration de liquide sont déterminés en fonction de l'évaluation du patient et des blessures sous-jacentes. Les deux choix de fluides les plus courants pour la phase de réanimation sont les cristalloïdes isotoniques et les colloïdes synthétiques. Des exemples de fluides de remplacement de cristalloïdes isotoniques sont une solution saline à 0.9%, une solution de Ringer lactate, Normosol-R ou Plasmalyte-A. En règle générale, de plus petites doses de liquides sont administrées (10-30 ml/kg chez le chien, 5-10 ml/kg chez le chat) avec une réévaluation fréquente plutôt que de gros volumes à la fois avec le risque d'aggraver la détresse respiratoire. Les colloïdes sont des fluides de poids moléculaire plus important considérés comme des extenseurs de volume intravasculaires. Des exemples de colloïdes synthétiques comprennent Hetastarch et Vetstarch. En règle générale, de plus petites doses de liquides sont administrées (2-5 ml/kg chez le chien, 1-3 ml/kg chez le chat) avec une réévaluation fréquente plutôt que de gros volumes à la fois avec le risque d'aggraver la détresse respiratoire. Une fois l'évaluation initiale, le traitement et la stabilisation commencés, le clinicien peut évaluer davantage le patient avec un examen général plus approfondi pour évaluer d'autres complications du traumatisme thoracique.

Traumatisme des voies respiratoires
Un traumatisme des voies respiratoires principales peut être observé avec des plaies pénétrantes ou un traumatisme contondant au cou et à la poitrine. Les signes cliniques de traumatisme des voies respiratoires supérieures comprennent un bruit anormal des voies respiratoires supérieures à l'inspiration et à l'expiration. Les modifications respiratoires peuvent résulter d'une inflammation traumatique, d'un œdème, d'une hémorragie ou même d'une rupture ou d'une avulsion trachéale.

Un emphysème sous-cutané peut également être noté à l'examen, incitant à une évaluation approfondie de l'intégrité des voies respiratoires. Le pneumomédiastin et le pneumothorax sont des complications plus graves d'un traumatisme des voies respiratoires. Alors que l'emphysème sous-cutané et le pneumothorax peuvent être facilement trouvés à l'examen seul, le diagnostic de pneumomédiastin est posé radiographiquement par un contraste accru avec les structures médiastinales résultant en une visualisation claire de la veine cave thoracique, de l'aorte et de l'œsophage.

Pneumothorax
Le pneumothorax est défini comme l'accumulation anormale d'air dans l'espace pleural. L'accumulation d'air est le plus souvent bilatérale, mais un pneumothorax unilatéral peut survenir. C'est la complication la plus courante des traumatismes contondants à la poitrine. Des études ont montré que les animaux heurtés par une voiture avec des fractures présentaient des signes de pneumothorax 47.1% du temps. De plus, 36 % des chiens et 63 % des chats qui sont tombés de hauteurs élevées présentaient des signes de pneumothorax à l'examen. Le pneumothorax peut être classé en pneumothorax fermé, ouvert et sous tension.

• Le pneumothorax fermé est observé à la suite d'un traumatisme dû à une augmentation de la pression intra-thoracique contre une glotte fermée provoquant une rupture des alvéoles ou des petites voies respiratoires, une lacération du poumon par une côte fracturée, iatrogène, et une rupture des voies respiratoires ou de l'œsophage provoquant un pneumomédiastin qui a évolué vers un pneumothorax.
• Le pneumothorax ouvert peut résulter de coups de feu, de morsures de chien, de blessures au couteau et d'empalement de bâton.
• Le pneumothorax sous tension est le troisième type, résultant lorsqu'une fuite d'air agit comme une valve unidirectionnelle augmentant la pression intrathoracique, comprimant les poumons et diminuant le retour veineux vers le cœur.

Le clinicien avisé fait souvent le diagnostic d'un pneumothorax en se basant uniquement sur l'anamnèse et l'examen. Les anomalies courantes à l'examen comprennent une augmentation de la fréquence et de l'effort respiratoires caractérisés par une respiration courte et peu profonde, des bruits pulmonaires sourds sur le dos et des bruits cardiaques étouffés. Des anomalies d'examen moins spécifiques peuvent inclure des muqueuses pâles ou cyanosées, un pouls faible et une posture anormale avec la tête et le cou en extension et les coudes en abduction. Bien qu'utiles dans le diagnostic d'un pneumothorax, les radiographies thoraciques risquent d'augmenter le stress du patient fragilisé. Les signes radiographiques de pneumothorax comprennent l'élévation de la silhouette cardiaque à partir du sternum, l'affaissement des lobes pulmonaires et l'absence de marques vasculaires à la périphérie du thorax.

Récemment, l'utilisation de l'échographie a été documentée pour la détection rapide de la maladie de l'espace pleural, en particulier la procédure « TFAST » (évaluation focalisée thoracique avec échographie pour les traumatismes). Il nécessite cependant de la pratique pour être compétent dans son utilisation.

Lorsque les radiographies ne sont pas adaptées, le patient instable peut bénéficier d'une thoracocentèse, qui peut être à la fois diagnostique et thérapeutique. L'équipement nécessaire pour cette procédure comprend une tondeuse, un gommage, des gants stériles, une seringue de 10 à 60 ml, un robinet d'arrêt à 3 voies, un cathéter papillon ou une aiguille et un tube d'extension. La préparation du site et le placement éventuel de l'aiguille pour un patient suspecté de pneumothorax se font sur le 1/3 dorsal du thorax entre les 7e et 10e espaces intercostaux. L'aiguille est insérée crânialement à la côte pour éviter l'artère, la veine et le nerf intercostaux situés caudale à chaque côte. L'air est aspiré jusqu'à l'obtention d'une pression négative.

Un drain thoracique est indiqué lorsque la thoracocentèse doit être répétée plusieurs fois sur une courte période de temps ou lorsque le clinicien ne peut pas obtenir une pression négative sur une simple thoracocentèse. Les drains thoraciques de gros calibre nécessitent une sédation ou une anesthésie générale. Des drains thoraciques de plus petit diamètre sont également disponibles, placés via la technique de seldinger modifiée avec le patient éveillé ou recevant une analgésie locale. L'équipement requis pour le placement du drain thoracique comprend des tondeuses, un gommage chirurgical, une lame chirurgicale, une analgésie locale, du matériel de suture, le tube de thoracostomie, un robinet d'arrêt à 3 voies et des seringues pour l'aspiration initiale. Le drain thoracique peut être utilisé par intermittence ou attaché à un dispositif d'aspiration pour une aspiration continue. La technique de mise en place du drain thoracique dépendra du type de tube utilisé, y compris les méthodes chirurgicales et de trocart pour les tubes de plus gros alésage ou la technique de seldinger modifiée pour les tubes de plus petit alésage. Comme la thoracocentèse, une préparation chirurgicale du site entre les 7e et 10e espaces intercostaux est recommandée.

Contusions pulmonaires
Les contusions pulmonaires résultent d'un traumatisme contondant ou contondant et sont l'un des problèmes les plus courants associés aux traumatismes thoraciques, observés dans environ 50% de toutes les blessures thoraciques. Un traumatisme thoracique entraîne la présence de sang dans les alvéoles, une inadéquation ventilation/perfusion, une augmentation de la fraction de shunt pulmonaire et une perte de compliance pulmonaire. L'hypoxémie, l'augmentation du travail respiratoire et l'hypercapnie en sont les résultats physiologiques.

Les résultats de l'examen physique peuvent inclure une tachypnée, une hémoptysie, un effort respiratoire accru et des bruits pulmonaires ou des crépitements rauques à l'auscultation. Radiographiquement, il peut ne pas y avoir de signes de contusions pulmonaires à la présentation, retardées de 12 à 48 heures après le traumatisme. Lorsqu'elles sont présentes, les contusions apparaissent radiographiquement comme une maladie dense et inégale, interstitielle à alvéolaire.

Comme indiqué ci-dessus, la réanimation liquidienne initiale doit être démarrée avec prudence car de grands volumes de liquide administrés rapidement peuvent exacerber le liquide dans l'espace alvéolaire avec une perméabilité vasculaire accrue, aggravant l'hypoxémie. Si les radiographies montrent des signes de contusions pulmonaires, le clinicien avisé doit rechercher attentivement les anomalies concomitantes, y compris le pneumothorax et/ou les fractures des côtes. D'autres résultats diagnostiques peuvent inclure une hypoxémie à l'oxymétrie de pouls ou au sang artériel et un gradient Aa accru.

Il n'y a pas de médicament spécifique ou de thérapie d'inversion pour les contusions pulmonaires. Les mesures courantes de soins de soutien comprennent la supplémentation en oxygène, une thérapie liquidienne judicieuse par voie intraveineuse et des analgésiques. Bien que les preuves manquent, un traitement diurétique à faible dose a été décrit de manière anecdotique (furosémide, 0.5 à 1 mg/kg IV par intermittence ou CRI) dans le traitement des contusions pulmonaires.

Côtes fracturées
Les fractures des côtes entraînent une gêne et une réduction des mouvements du diaphragme et de la paroi thoracique. Plus précisément, le mouvement réduit de la paroi thoracique et l'expansion pulmonaire entraînent une diminution de l'oxygénation, de la ventilation et de l'atélectasie des poumons. Les fractures de côtes doivent être un indice pour le clinicien avisé qu'un traumatisme thoracique grave s'est produit, ce qui incite à une évaluation minutieuse des blessures supplémentaires telles que des contusions pulmonaires ou un pneumothorax. Les résultats de l'examen physique peuvent inclure une augmentation de la fréquence respiratoire avec des respirations superficielles, un emphysème sous-cutané, une palpation de crépitement sur le site de la fracture et/ou des modifications conformationnelles de la paroi thoracique.

Le traitement des fractures de côtes consiste à traiter les lésions concomitantes telles que les contusions pulmonaires, l'oxygénothérapie en cas d'hypoxémie et la gestion de la douleur avec une analgésie locale ou systémique.

Poitrine à fléaux
Un fléau thoracique est une manifestation plus grave de la simple fracture costale. Un segment de fléau se produit lorsque 2 côtes ou plus sont fracturées à la jonction des côtes et du sternum, produisant un mouvement paradoxal du segment de fléau. À l'inspiration, la paroi thoracique se dilate normalement. Avec un segment de fléau, la pression intrapleurale négative provoque l'effondrement du segment de fléau vers l'intérieur pendant l'inspiration. À l'expiration, la paroi thoracique s'effondre normalement. Avec un segment de fléau, la pression intrapleurale devient moins négative et le segment de fléau se déplace vers l'extérieur à l'expiration. Un mouvement thoracique anormal et la douleur associée aux fractures elles-mêmes entraînent une diminution de l'oxygénation, de la ventilation et de l'atélectasie pulmonaire.

Le traitement consiste à placer le patient en décubitus latéral avec le fléau vers le bas, en minimisant le mouvement du segment du fléau et en réduisant l'inconfort associé à la fracture. La gestion de la douleur comprend des blocages nerveux locaux et une analgésie opioïde systémique. Une stabilisation chirurgicale du segment du fléau peut également être indiquée.

Hémothorax
Un hémothorax est défini comme une accumulation de sang dans l'espace pleural. Ceci est rare après un traumatisme. Si elle est présente, la quantité de sang perdu dans l'espace pleural est généralement minime et ne contribue pas de manière significative à l'atteinte respiratoire. Si une grande quantité d'hémorragie dans l'espace pleural est documentée, il devrait y avoir une suspicion accrue de rupture d'un gros vaisseau. Les causes les plus courantes d'un hémothorax insignifiant sur le plan hémodynamique comprennent la lacération des vaisseaux pulmonaires ou intercostaux et / ou la lacération pulmonaire par une côte fracturée.

Le diagnostic d'hémothorax est souvent posé à l'examen physique avec des signes tels que dyspnée, tachypnée, bruits pulmonaires sourds ventralement, bruits cardiaques étouffés et signes de choc hypovolémique ou hémorragique. La thoracocentèse confirme le diagnostic lorsque du liquide hémorragique est obtenu lors de l'aspiration avec un PCV et TP de l'épanchement similaire à celui du PCV et TP du sang périphérique.

Le traitement d'un hémothorax traumatique peut comprendre une thoracocentèse diagnostique et thérapeutique, une thérapie par cristalloïdes ou colloïdes synthétiques par voie intraveineuse et des produits sanguins, notamment des transfusions de sang total ou de concentré de globules rouges. L'autotransfusion peut être envisagée si les produits sanguins ne sont pas disponibles.

Hernie diaphragmatique
La hernie diaphragmatique est définie comme une rupture du diaphragme, permettant le déplacement des organes abdominaux dans la cavité thoracique. La hernie diaphragmatique survient le plus souvent à la suite d'un traumatisme contondant où la pression intra-abdominale est soudainement augmentée, provoquant une rupture du diaphragme. L'hernie résultante du contenu abdominal peut aller d'un seul organe ou composant d'un organe (comme un seul lobe du foie) à presque tout le contenu abdominal se déplaçant crânialement à travers la déchirure diaphragmatique dans la cavité thoracique. Le résultat est une restriction de l'expansion pulmonaire et une détresse respiratoire.

Le diagnostic de hernie diaphragmatique peut être posé avec des résultats d'examen physique et des anomalies radiographiques. Les signes cliniques de la hernie diaphragmatique dépendent du type et du nombre d'organes dans la cavité thoracique ainsi que des anomalies associées telles que du liquide dans l'espace pleural ou des contusions pulmonaires. Les résultats de l'examen peuvent être légers et inclure une légère tachypnée ou peuvent entraîner une dyspnée sévère, des bruits pulmonaires sourds, des bruits cardiaques étouffés, des borborygmes de l'estomac ou des intestins auscultés dans le thorax, une percussion anormale et un abdomen rentré/vide à la palpation. Les radiographies thoraciques sont souvent diagnostiques avec la présence d'organes abdominaux dans le thorax.

Le traitement de la hernie diaphragmatique dépendra des signes cliniques du patient, la réparation chirurgicale étant le traitement définitif. Bien qu'aucune étude récente ne précise le délai recommandé entre la stabilisation et la correction chirurgicale, une aggravation de la détresse respiratoire ou un apport sanguin compromis aux organes déplacés et à l'ischémie justifieraient une correction chirurgicale plus rapide.

Traumatisme abdominal
Le but ultime du diagnostic et du traitement du patient traumatisé abdominal est de déterminer si le diagnostic se prête à un traitement médical ou si une intervention chirurgicale est justifiée. Il est important de noter que les patients traumatisés nécessitent une évaluation globale car les patients peuvent non seulement présenter une lésion abdominale isolée, mais également souffrir d'un polytraumatisme (lésion cérébrale traumatique, traumatisme thoracique, etc.). Pour cette raison, lors de la présentation, un historique de triage doit être pris pendant qu'un examen / évaluation de triage rapide est en cours. Les principaux systèmes corporels pour l'examen de triage comprennent le système respiratoire (p. ex., voies respiratoires, respiration), le système cardiovasculaire (p. ex., circulation) et le système neurologique (p. ex., dysfonctionnement). Le fait de ne pas reconnaître une anomalie dans l'un de ces systèmes peut entraîner une détérioration immédiate mettant la vie en danger du patient.

Avec ces informations, j'essaie de les placer dans l'une des trois catégories suivantes :

• Non chirurgical (médical)
• Émergent
• Critical

La chirurgie est presque toujours indiquée pour les traumatismes pénétrants; cependant, la chirurgie peut ne pas être indiquée pour un traumatisme contondant.

Patients non chirurgicaux :

Des exemples de patients non chirurgicaux (médicaux) comprennent ceux diagnostiqués avec une pancréatite traumatique et un hémoabdomen traumatique stable sur le plan cardiovasculaire.

Patients chirurgicaux urgents :
Des exemples de patients chirurgicaux émergents comprennent ceux diagnostiqués avec un hémoabdomen ou un uroabdomen instable. Ces patients sont des candidats chirurgicaux mais tolèrent un traitement médical pour la stabilisation avant l'anesthésie et la chirurgie.

Patients chirurgicaux critiques :
Les patients chirurgicaux critiques, par rapport aux deux groupes précédents, nécessitent une chirurgie abdominale d'urgence immédiate. Des exemples de patients critiques comprennent la torsion mésentérique, la péritonite septique et l'hémorragie incontrôlée. Bien qu'ils puissent nécessiter un certain degré de traitement médical avant l'anesthésie et l'évaluation chirurgicale, une évaluation et un traitement rapides sont nécessaires et un retard dans la correction chirurgicale augmentera la morbidité et la mortalité.

Le clinicien chevronné a maîtrisé l'art du multitâche et, tout en prenant l'anamnèse et en effectuant l'examen, il aboie souvent des ordres au personnel de soutien ! Pour évaluer le patient, vous pouvez demander :

• Pose de cathéter(s) IV périphérique(s)
• ECG intermittent ou continu pour la surveillance cardiaque
• Oxymétrie de pouls
• Tension artérielle
• PCV/TP/BG/Lactate/Électrolytes/Azoïque

En fonction de votre examen et des résultats du diagnostic initial, les traitements primaires peuvent inclure :

• Fluidothérapie intraveineuse pour corriger l'hypovolémie et améliorer la perfusion.
  • Administration de cristalloïdes isotoniques équilibrés (10-30 ml/kg) en bolus incrémentiels
  • Administration de colloïdes synthétiques (hydroxyéthylamidon 3-5 ml/kg) en bolus incrémentiels
• Oxygène supplémentaire - en cas de respiration laborieuse ou de perfusion anormale
• Thérapie antalgique
  • Le traitement aux opioïdes est le plus couramment utilisé (VOIR LE TABLEAU DES OPIOD).
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être utilisés avec prudence jusqu'à ce que la cause sous-jacente soit établie. L'hypoperfusion, l'atteinte gastro-intestinale et le besoin potentiel d'anesthésie et de chirurgie limitent l'utilité des AINS dans cette situation.

ENQUÊTE SECONDAIRE

L'enquête secondaire et les diagnostics supplémentaires peuvent inclure :

• Numération globulaire complète
  • Évaluation du nombre de globules blancs, de globules rouges et de plaquettes
• Profil biochimique sérique
  • Évaluation des valeurs importantes des organes, de la glycémie et des électrolytes
• Profil de coagulation
  • PT, PTT, Numération plaquettaire
• Analyse d'urine et sédiment urinaire
  • Évaluation de la gravité spécifique de l'urine, de la présence de bactéries ou d'autres anomalies.
• Imagerie diagnostique
  • Radiographie
    • Hernie diaphragmatique
    • Péritonite
      • Perte de détails abdominaux due à une augmentation du liquide péritonéal
    • Échographie abdominale
      • Épanchement péritonéal
      • Hernie diaphragmatique
    • Abdominocentèse
      • Technique guidée par ultrasons ou 4 quadrants
    • DPL
      • Lorsqu'il y a un épanchement de petit volume ou qu'une échographie n'est pas disponible, un lavage péritonéal diagnostique (DPL) peut être nécessaire pour prélever des échantillons à évaluer.
    • Cytologie de l'épanchement / Analyse de l'épanchement
      • Septique - présence de neutrophiles dégénérés / bactéries intracellulaires / matière alimentaire
      • Mesure du lactate et du glucose (par rapport au plasma dans l'évaluation de la septicémie) - Un épanchement par rapport à la différence de concentration de glucose sérique> 1.1 mmol / L [> 20 mg / dL] est hautement suspect d'un épanchement septique
      • Mesure de la créatinine et du potassium - Les rapports de concentration épanchement péritonéal-potassium sérique de 1.4: 1 et 1.9: 1 sont considérés comme diagnostiques pour l'uroabdomen chez les chiens et les chats, respectivement
      • Mesure de la bilirubine (par rapport au plasma dans l'évaluation de la rupture des voies biliaires) Un épanchement à une différence de concentration de bilirubine sérique> 2 mg / dL est hautement suspect d'une péritonite biliaire

Les indications d'une intervention chirurgicale d'urgence comprennent:

1. Incapacité à stabiliser médicalement une hémorragie intra-abdominale
2. Gaz libre sur les radiographies abdominales (à condition qu'elles aient été prises avant l'abdominocentèse et qu'il n'y ait pas de chirurgie abdominale récente)
3. Preuve cytologique de bactéries intracellulaires ou de matériel végétal / alimentaire dans le liquide abdominal
4. Taux élevés de créatinine et de potassium par rapport aux taux sériques périphériques
5. Taux de bilirubine élevés plus élevés que les taux sériques périphériques
6. Blessure abdominale pénétrante

Dans combien de temps faut-il opérer une fois le diagnostic posé ?

Cela dépend de deux facteurs :

• Quelle est la stabilité du patient ?
• Quel est le diagnostic sous-jacent ?

La plupart des patients présentant un traumatisme abdominal (ou polytraumatisme) nécessiteront un certain degré de stabilisation avant l'anesthésie et la chirurgie. L'hypovolémie et les anomalies acido-basiques ou électrolytiques sont des observations courantes chez les patients qui se présentent à la suite d'un traumatisme. Ceux-ci doivent être traités avant l'induction de l'anesthésie. Le jugement clinique est nécessaire pour déterminer l'équilibre approprié entre la stabilisation avant la chirurgie et le temps qui s'écoule avant que le patient ne soit placé sous anesthésie pour corriger chirurgicalement le problème.

En plus de la fluidothérapie, de la correction électrolytique et de la correction chirurgicale potentielle, d'autres thérapies envisagent d'inclure :

Antibiotiques

• Une translocation d'aérobies et d'anaérobies à Gram positif et à Gram négatif peut survenir après une période de mauvaise perfusion et d'altération de l'intégrité du tractus gastro-intestinal.

Les combinaisons courantes d'antibiotiques à large spectre que l'auteur utilise comprennent :

• Céfazoline 20-30mg/kg IV q8-12h ou Ampicilline 22 mg/kg IV q8hr
• Métronidazole 10 mg/kg IV q12 h
• Baytril 10-15mg/kg IV q24h (canin)
• Ampicilline/sulbactam 20-30 mg/kg IV q 8h
• Baytril 10-15mg/kg IV q24h (canin)
• Métronidazole 10 mg/kg IV q12 h
• Clindamycine 8-11mg/kg IV q8-12h
• Céfotaxime 30-50mg/kg IV q6h

En fin de compte, le pronostic des patients présentant un traumatisme abdominal dépendra du processus pathologique sous-jacent. Une évaluation et un traitement rapides des complications potentiellement mortelles telles que le choc hypovolémique réduiront la morbidité et donneront au clinicien avisé le temps d'obtenir le diagnostic pour aider au mieux les parents de l'animal à aider leur animal.

Protecteurs gastro-intestinaux et médicaments associés :

Médicaments	Classe de drogue	Plage de doses	Fréquence	Itinéraire
Chlorpromazine	α2 et d2 Antagoniste	0.1–0.5 mg/kg	Q8	SQ, IM, suppositoire rectal
Dolasetron	5-HT3 Antagoniste	0.5–1.0 mg/kg	Q12-24h	IV, LP
Maropitant	Antagonistes NK-1	1 mg / kg 2 mg / kg	Q24 Q24	SQ PO
Métoclopramide	D2 Antagoniste	0.2–1 mg/kg 1–2 mg/kg/jour	Q6 Indice de rendu des couleurs	Bon de commande, SQ, IM IV IRC
Ondansetron	5-HT3 Antagoniste	0.1–0.3 mg/kg	Q6-24h	PO IV
Prochlorpérazine,	α2 et d2 Antagoniste	0.1–0.5 mg/kg	Q8	SQ, IM, suppositoire rectal

Tableau des médicaments opioïdes

Médicaments	Plage de doses	Fréquence	Itinéraire
La buprénorphine	0.01-0.02 mg / kg	Q4-6h	SQ, MI, IV
Hydromorphone	0.05–0.2 mg/kg	Q4-6h	SQ, MI, IV
Le fentanyl	Timbre de 25 mcg < 10 kg Timbre de 50 mcg 10–20 kg Timbre de 75 mcg 20–30 kg Timbre de 100 mcg > 30 kg	T3–4 jours Début de l'effet 12 à 24 heures après l'application	Dermique
Le fentanyl	3–10 mcg/kg/h (2-5 mcg/kg bolus IV initial)	IV IRC	IV IRC
Morphine	0.5–2.0 mg/kg	Q4-6h	SQ, GI
La méthadone	0.1-0.4 mg/kg SC, IM, IV	Q6h	SQ, MI, IV

Références

1) Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ, et al: Comparaison du pH du liquide péritonéal et du sang périphérique, de la concentration en bicarbonate, glucose et lactate comme outil de diagnostic de la péritonite septique chez le chien et le chat, Chirurgie vétérinaire 32: 161, 2003.

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